火炬区管委会，各镇政府、区办事处，市属各单位：
　　为贯彻实施《中山市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府〔2008〕36号），经市政府同意，现将《中山市城乡居民门诊基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真执行。


二○○八年五月十三日

主题词：社会保障　门诊　医疗　细则　通知
　中山市劳动和社会保障局办公室　　2008年5月13日印
（共印75份）
中山市城乡居民门诊基本医疗保险
实施细则

　　第一条 根据《中山市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》(中府〔2008〕36号)，制定本实施细则。
　　第二条 根据各镇（区）参加城乡居民住院基本医疗保险及村（社区）医疗机构建设等情况，逐步推进城乡居民门诊基本医疗保险(以下简称门诊基本医疗保险)。
　　第三条 门诊基本医疗保险参保对象为本市户籍的城乡居民。参加门诊基本医疗保险的镇（区），镇（区）内所有户籍人口（已参加我市综合基本医疗保险的人员除外）均应参保。
　　第四条 城乡居民参加门诊基本医疗保险，以家庭户为参保单位，由所在村（社区）负责收集有关参保资料（如户口簿复印件等），到户籍所在地社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。如参保人资料发生变更时，应到户籍所在地社会保险经办机构及时办理资料变更手续。
　　第五条 农村五保户、城镇“三无人员”（指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的城镇居民）参加门诊基本医疗保险，个人缴费部分由城乡基本医疗救助金负担，由各镇（区）按农村五保户、城镇“三无人员”参保人数将医疗保险费个人缴费部分补贴到村（社区）。
　　第六条 门诊基本医疗保险只设统筹基金，不设个人帐户。
　　第七条 门诊基本医疗保险费纳入财政专户管理。门诊基本医疗保险费不办理补缴手续。城乡居民个人缴纳的医疗保险费统一由地税部门征收。
　　第八条 参保人不分年龄，按统一标准享受门诊基本医疗保险待遇。
　　第九条 参保人在选定的定点医疗机构就医，发生的个人支付的门诊医疗费用，计入社会医疗保险救助金年度个人累计支付费用内，但不计入住院补充医疗保险年度个人累计自付费用内。
　　第十条 参保人门诊诊治，原则上应选定一家本镇（区）级定点医疗机构及下辖的一家本村（社区）定点医疗机构就医，同一社保年度内不能变更。下一个社保年度如参保人需变更就医的医疗机构，应于每年5月30日前到户籍所在地社会保险经办机构办理变更手续，自当年7月1日起，到变更后的一家镇（区）级定点医疗机构及下辖的一家村（社区）定点医疗机构就医。
　　参保人所在镇(区)未设镇(区)级医疗机构，则只能选择一家村(社区)定点医疗机构就医，不能再选择其他镇（区）的镇（区）级定点医疗机构就医。
　　市级医疗机构（如市人民医院、市中医院、市博爱医院等）下辖的医疗门诊部暂不纳入门诊基本医疗保险定点医疗机构范围。
　　第十一条 门诊基本医疗保险规定属报销范围内的诊疗项目（肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液、一次性注射器、一次性输液器、清创缝合、换药、血液常规、尿常规、大便常规、非数字化ⅹ光机、黑白B超、心电图）所发生的费用，医疗保险支付比例为100%。
　　第十二条 下列情形发生的医疗费用，门诊基本医疗保险统筹基金不予支付：
　　㈠使用《中山市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》规定范围外的药品所发生的费用；
　　㈡门诊基本医疗保险报销范围外的诊疗项目所发生的费用；
　　㈢经审核属违规行为所发生的费用；
　　㈣未使用社会保障卡结算的费用；
　　㈤未在本人选定的定点医疗机构就医所发生的费用；
　　㈥中山市社会医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。
　　第十三条 市社会保险经办机构根据《中山市基本医疗保险约定医疗机构管理规定》（中府〔1998〕104号）及《中山市门诊基本医疗保险定点医疗机构管理规定》，与镇（区）级定点医疗机构签订门诊基本医疗保险医疗服务协议书。
　　镇（区）内未设置镇（区）级医疗机构的，市社会保险经办机构可与镇（区）的村（社区）定点医疗机构管理部门，或与村（社区）定点医疗机构签订门诊基本医疗保险医疗服务协议书。
　　第十四条 市社会保险经办机构根据各镇（区）级定点医疗机构负责的包干人数，在预留质量保证金后，将门诊医疗包干费用按月拨付给各镇（区）级定点医疗机构，由各镇（区）级定点医疗机构统筹使用。镇（区）级定点医疗机构根据下辖的各村（社区）定点医疗机构包干参保人就医人数及医疗费用情况，将门诊医疗包干费用统筹分配到各村（社区）定点医疗机构。
　　第十五条 参保人门诊医疗费用结算，按《中山市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》有关规定执行。
　　第十六条　定点医疗机构为参保人提供门诊医疗服务，使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得本人或家属同意（急救除外），否则参保人可拒付相关费用或由市社会保险经办机构在门诊医疗包干费用中予以扣回。
　　第十七条　参保人应自觉遵守医疗保险有关规定，不得冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医，参保人违规套取医疗保险基金的，经查实，除追回所涉及的金额外，并停止享受6个月以内的门诊基本医疗保险待遇。情节严重的，依法追究其法律责任。
　　第十八条　参保人对门诊医疗保险待遇给付有异议的，可向市社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向市劳动保障行政部门投诉。
　　第十九条　定点医疗机构工作人员应按医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗规范等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行医疗服务及药品价格政策。定点医疗机构及其医务人员违反医疗保险规定，根据医疗保险有关规定进行处理，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
　　第二十条　市社会保险基金监督委员会和各级劳动保障部门建立群众来信来访、举报投诉制度。对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。
　　第二十一条　本细则与《中山市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》同时施行。