中府[2000]94号，2000年12月27日颁布
第一条
为进一步完善中山市社会医疗保险制度，减轻被保险人因病住院
(
含特殊病种门诊
)
医疗费用过高所造成的经济负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定，制定本试行办法。
第二条
参加中山市社会基本医疗保险连续缴费满一年的被保险人，统一参加住院补充医疗保险，享受住院补充医疗保险待遇。参加住院基本医疗保险的，其补充医疗保险方案另行制定。
第三条
住院补充医疗保险采取商业保险方式运作，由中山市劳动和社会保障局社会保险基金管理中心
(
以下简称基金中心
)
作为投保人，为参加中山市社会医疗保险的被保险人统一向商业保险公司投保，由商业保险公司承保
(
以下简称“承保公司”
)
。
第四条
住院补充医疗保险的保险费，由基金中心根据当月参保人数从社会医疗保险统筹基金中逐月划缴，单位和个人不需另缴费。
第五条
住院补充医疗保险以年度住院（含特殊病种门诊，下同）累计自付费用
(
不含自费
)
为依据，设定年度起赔标准和最高赔付限额，起赔标准为：退休人员
4000
元、在职人员
6000
元。被保险人在每一社保结算年度内，住院自付费用超过起赔标准以上的，由承保公司给付
90%
，被保险人自付
10%
。最高赔付限额为：按
1000
元
/
月基数缴费的，每年
150000
元；按
800
元
/
月基数缴费的，每年
120000
元。
第六条
被保险人经审定备案享受特殊病种门诊报销待遇的，在享受特殊病种门诊待遇后，享受住院补充医疗保险待遇。
第七条
有公务员医疗补助待遇的被保险人，在享受住院补充医疗待遇后，再享受公务员医疗补助。
第八条
住院补充医疗保险结算年度与社会基本医疗保险的结算年度相一致；用药、检查、治疗等服务项目范围、标准，按社会基本医疗保险的有关规定执行。
第九条
用人单位
(
被保险人
)
不按规定缴纳社会医疗保险费的，从欠缴次月起，在停止享受社会医疗保险待遇的同时，停止享受住院补充医疗保险待遇。欠缴期间被保险人的医疗费由所在单位负责。单位和被保险人按规定补缴社会医疗保险费和滞纳金后，从次月起继续享受社会医疗保险和住院补充医疗保险待遇。
第十条
住院补充医疗保险保险费由社会医疗保险统筹基金划入承保公司后，由承保公司单独建帐，自负盈亏。
每一社保年度终了时，根据住院补充医疗保险费的划缴、待遇偿付，以及医保政策调整等情况，基金中心会同承保公司提出调整意见，报双方上级主管部门批准后执行。
第十一条
本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十二条
本办法从二
OO
一年一月一日起实施。
粤公网安备44200002442868号