印发《中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见》的通知

各约定医疗机构、定点零售药店：
    现将《中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见》印发给你们，请贯彻执行。

中山市劳动和社会保障局
二ＯＯ一年十二月二十日

    中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见

    我市社会医疗保险自1999年实施以来，各约定医疗机构配合我市医保改革，服务广大医保患者，做了大量的工作，作出了积极的贡献。但据两年来对约定医疗机构进行的检查和考核情况反映，仍有部分约定医疗机构尚未切实贯彻执行社会医疗保险的有关政策规定，在控制医保费
用指标和自费、合理收费、合理治疗、合理用药以及医保卡使用等方面仍存在不少问题，一方面增加了医保患者个人的负担，医保患者对此反映较多；另一方面增加了医保基金的支付，导致医保费用逐月攀升。为进一步规范约定医疗机构的医保服务行为，控制医保费用的增长，维护广大被保险人的权益，根据我市社会医疗保险有关规定和要求，现就社会医疗保险约定医疗机构有关违规行为的处理提出如下意见：
    一、对违规使用医保卡的处理
    1、约定医疗机构医生、收费员等接诊(服务)医保患者不核对医保卡按每人(次)记单位和当事人违规一次；经查有人卡不符的，除记单位和当事人违规外，所发生的医疗费用由违规约定医疗机构负责，医保基金不予偿付(已偿付的扣回)，并按同额费用在医保费用月度结算中予以扣
减。约定医疗机构医生及有关人员违规三次(含三次)以上，或明知故犯，有意更改被保险人就医记录(如处方改姓名、年龄、性别等)用医保卡结帐的，所发生的医疗费用，医保基金不予偿付，并按已发生的医疗费用加倍扣减，对违规一般工作人员提交单位作出处理，对违规医生则视
情节轻重给予停止1-6个月医保处方资格的处理。
    2、被保险人违反规定，将本人医保卡转给他人就医使用，所发生的医疗费用，  医保基金不予支付(已支付的如数追回)，并停止享受6个月以内的社会医疗保险待遇(停止待遇享受期间的个人帐户不予划入，医保费用不予报销)。
    二、对违规收费的处理。凡属查实多收费、乱收费、超标准收费等违规收费的，按照中山市社会医疗保险约定医疗机构管理有关规定和要求处理，所发生的违规费用由违规约定医疗机构负责，医保基金不予支付(已支付的扣回)，并按所抽查比例在医保费用月度结算中予以扣减。
    三、对违反医保用药、诊疗及服务项目规定的处理。
对违反现行《中山市社会医疗保险用药目录》和诊疗、服务项目有关规定，包括故意变动医保范围药品、诊疗、服务项目造成非医保费用入医保报销的，一经查实，所发生的医疗费用医保基金不予偿付(已偿付的予以扣回)，并按所发生的同额费用，在医保费用月度结算中予以扣减。
    四、对违规分解处方、分解住院和检查、治疗、用药等过量服务的处理。对于约定医疗机构为降低平均处方值、平均住院费用而分解处方、分解住院的，经检查核实，  医保基金只支付第一次住院(第一张处方)费用，其余费用医保基金不予支付。对于约定医疗机构为追求经济利益所做的不必要的重复检查、治疗、用药等，经检查核实，所发生的医疗费用，医保基金不予偿付(已偿付的予以扣回)，并按所发生的同额费用在医保费用月度结算中予以扣减。
    五、对医保费用各项指标的管理。对各约定医疗机构门诊、住院次均费用、自费率等情况定期或不定期公布，接受社会监督。对不按要求控制医保费用，造成医保费用增长过高，以及采取其它方式逃避监管的，以召开会议或内部通报形式予以批评。
    六、对其它违反医保规定、要求的行为，参照以上办法处理。定点零售药店违规行为涉及本意见的，按本意见处理。
    七、本意见对约定医疗机构、定点零售药店的的违规处理，列入单位年度考核、评分内容。对违规单位，责令其限期整改，对情节严重、经多次指出仍不整改的，暂停直至取消其约定医疗机构、定点零售药店资格。
    八、本意见从2001-2002社保年度起执行。