火炬区管委会,各镇政府、区办事处,市属各单位: 《中山市住院补充医疗保险试行办法》业经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。 二OOO年十二月二十七日 中山市住院补充医疗保险试行办法 第一条 为进一步完善中山市社会医疗保险制度,减轻被保险人因病住院(含特殊病种门诊)医疗费用过高所造成的经济负担,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定,制定本试行办法。 第二条 参加中山市社会基本医疗保险连续缴费满一年的被保险人,统一参加住院补充医疗保险,享受住院补充医疗保险待遇。参加住院基本医疗保险的,其补充医疗保险方案另行制定。 第三条 住院补充医疗保险采取商业保险方式运作,由中山市社会保险管理局社会保险基金管理中心(以下简称基金中心)作为投保人,为参加中山市社会医疗保险的被保险人统一向商业保险公司投保,由商业保险公司承保(以下简称“承保公司”)。 第四条 住院补充医疗保险的保险费,由基金中心根据当月参保人数从社会医疗保险统筹基金中逐月划缴,单位和个人不需另缴费。 第五条 住院补充医疗保险以年度住院(含特殊病种门诊,下同)累计自付费用(不含自费)为依据,设定年度起赔标准和最高赔付限额,起赔标准为:退休人员4000元、在职人员6000元。被保险人在每一社保结算年度内,住院自付费用超过起赔标准以上的,由承保公司给付90%,被保险人自付10%。最高赔付限额为:按1000元/月基数缴费的,每年150000元:按800元/月基数缴费的,每年120000元。 第六条 被保险人经审定备案享受特殊病种门诊报销待遇的,在享受特殊病种门诊待遇后,享受住院补充医疗保险待遇。 第七条 有公务员医疗补助待遇的被保险人,在享受住院补充医疗待遇后,再享受公务员医疗补助。 第八条 住院补充医疗保险结算年度与社会基本医疗保险的结算年度相一致;用药、检查、治疗等服务项目范围、标准,按社会基本医疗保险的有关规定执行。 第九条 用人单位(被保险人)不按规定缴纳社会医疗保险费的,从欠缴次月起,在停止享受社会医疗保险待遇的同时,停止享受住院补充医疗保险待遇。欠缴期间被保险人的医疗费由所在单位负责。单位和被保险人按规定补缴社会医疗保险费和滞纳金后,从次月起继续享受社会医疗保险和住院补充医疗保险待遇。 第十条 住院补充医疗保险保险费由社会医疗保险统筹基金划入承保公司后,由承保公司单独建帐,自负盈亏。 每一社保年度终了时,根据住院补充医疗保险费的划缴、待遇偿付,以及医保政策调整等情况,基金中心会同承保公司提出调整意见,报双方上级主管部门批准后执行。 第十一条 本办法由市社会保险管理局负责解释。 第十二条 本办法从二00一年一月一日起实施。 |