中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定

中府[1998]104号，1998年11月11日颁布 

    第一条为加强中山市社会医疗保险约定医疗机构的管理，根据《中山市社会医疗保险试行办法》(以下简称《办法扔，制定本规定。
    第二条选定社会医疗保险约定医疗机构遵循布局合理、方便就诊、公平竞争、便于管理的原则。约定医疗机构必须具备下列条件：
    (一)持有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；
    (二)医疗技术人员、医疗设备，符合卫生行政部门和市社会保险管理局规定的标准；
    (三)成立社会医疗保险管理机构，建立健全内部各项管理制度；
    (四)严格执行社会医疗保险各项政策和规定，主动配合社会保险基金管理中心(以下简称基金中心)开展社会医疗保险业务；
    (五)与基金中心实行计算机联网或实行计算机操作，具有熟练的计算机操作人员；
    (六)主要负责人，有关医务人员和计算机操作人员等，参加过社会医疗保险业务培训。
    第三条  约定医疗机构的审批程序：
    (一)医疗机构向社会保险管理局提交申请书，并提供下列材料：
    1，医疗机构负责人(法人代表)、分管社会医疗保险的负责人以及科室负责人的名单、主要科室设备及各级专业技术人员人数、单位全体医生的名单及签名字样；
    2，大型医疗设备清单、计算机设备资料；
    3，上年度医疗综合统计报表；
    4，卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证复印件。
    (二)市社会保险管理局会同市卫生局确定约定医疗机构，报市人民政府批准后向社会公布。
    (三)市社会保险管理局与约定医疗机构法人代表签订医疗服务合同书，明确双方的责任、权利和义务。
    (四)由社会保险管理局颁发社会医疗保险约定医疗机构证书及社会医疗保险约定医疗机构标牌。
    第四条约定医疗机构应按照《办法》及其实施细则的要求，搞好配套改革，完善内部管理，规范医疗行为，减轻国家、单位和被保险人的医药费负担，保障被保险人的基本医疗。
    约定医疗机构管理的要求是
    (一)按照基本医疗服务范围为被保险人服务。
    (二)按照《中山市社会医疗保险药物目录》合理用药，门诊每次处方开出的药量符合规定的要求(一般疾病不超过3天；慢性病一般不超过7天、最长不超过14天)。
    (三)严格执行物价部门批准的医疗服务收费和药品价格的规定。逐步实行每日住院费用和门诊医药费用清单制度。凡需被保险人自费的药物和特殊检查治疗项目，应征得被保险人或家属同意(危急、抢救情况除外)。
    (四)实行医药收支分开核算，分别管理，严格控制药品收入占业务总收入的比例。逐步实行药品供应与约定医疗机构分离的管理体制。
    (五)住院、出院、转院应符合上级卫生部门制定的标准和《办法》的有关规定。
    (六)特殊检查阳性率达到规定的医院分级标准。
    (七)按规定向基金中心报送医保资料。
    (八)遵守医疗规范，提高服务质量。
    第五条建立约定医疗机构的检查监督机制。实行行政监督和参保单位、被保险人监督相结合。约定医疗机构违反本规定第四条要求之一的，由基金中心责成限期改正，所发生的费用社会医疗统筹基金不予支付，并按所发生的费用额在月度结算的医药费用中扣减。对多次违规的，予以通报，并取消年终评奖资格。情节严重的，基金中心向市政府申报取消其约定医疗机构资格。
    第六条建立对约定医疗机构年终考核与质量保证金挂钩的制度。约定医疗机构有下列情形之一的，扣减预留的质量保证金。
    (一)处方、收费抽查差错率，超过广东省关于医院分级管理中质量管理评审标准5％以上的，按超过的比例扣减。
    (二)特殊检查阳性率低于广东省关于医院分级管理评审标准5个百分点以下的，按相差的百分点同比例扣减。
    (三)医德医风考核，按卫生局医疗管理规范，被通报批评的，扣减5％；被责令停业整顿的，扣减10％。按医疗保险规定被取消约定断机构资格的，扣减15％。
    (四)年终考核与约定医疗机构的人均住院费用定额挂钩。年终结算断统筹基金支付峨费用总额原则上控制在以定额标准计算的住院费总额范围内，超过定额计算的住院费用，按超出部分占定额计算住院费总额的比例，相应扣减年度质量保证金。定额标准参照本市同级同类医院前2年成年人实际发生的平均住院费用(平均床日费用X平均住院日)和当年医药价格变动情况确定。
    第七条  约定医疗机构在为被保险人提供医疗服务时，应使用有社会医疗保险标志的病历、处方，审批表格和财政部门统一印发的断收费收据。
    第八条门诊费用结算。
    被保险人在门诊就医的费用，由约定医疗机构按规定结算并登记做帐，属个人自付部分，从个人帐户卡扣除和收取现金，属医疗统筹基金支付部分，由基金中心按月支付。每月15日前由约定医疗机构汇总上月结算凭证报基金中心，经基金中心审核，预留5％质量保证金后，15天内划转给约定断机构。
    第九条  住院费用结算。
    (—)被保险人住院时，巾约定医疗机构填写《社会医疗保险住院登记表》，并报基金中心。出院时，约定医疗机构根据《办法》及有关规定，收取住院费用总额中被保险人自付部分的金额，其余部分由基金中心与约定医疗机构结箅。
    (二)约定医疗机构每月15日前将上门出院被保险人的《社会医疗保险住院费用结帐单》和有关住院资料报基金中心，经基金中心审核，对不符合规定的费用从结算费用中扣减，预留5％质量保证金后，30天内划转给约定医疗机构。
    第十条基金中心和约定医疗机构要加强联系、沟通和合作，共同做好被保险人的医疗服务。如发生争议时，巾双方的上级壬管部门协调解决。
    第十一条基金中心应按规定及时向约定医疗杉1构支付费用，逾期支付费用的，按日加付0．1％的滞纳金(因约定医疗机构责任导致支付时间延误者除外)。
    第十二条设立对约定医疗机构的补偿办法和专项奖励金。对认真执行社会医疗保险规定的，符合约定医疗机构管理要求，积极推进我市社会医疗保险事业发展有突出贡献的约定医疗机构给予表彰、奖励。补偿和奖励办法另行制定。
    第十三条  本规定由市社会保险管理局会同卫生局负责解释。
    第十四条  本规定与《办法》同时实施。