《关于完善中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》解读

　　近日，中山市医疗保障局对《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》（中山医保发〔2023〕64号）部分条款进行修订，印发《关于完善中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（中山医保发〔2025〕56号），现对该政策有关情况解读如下：

　　一、修订背景

　　为加强本市定点医药机构医疗费用的结算管理，进一步完善医保支付体系，规范医疗服务行为，提高社会医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗保险权益，根据省有关文件要求，在广泛征求意见的基础上，制定了《关于完善中山市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》，自2026年1月1日起实施，部分条款适用于2025医保年度市医疗保障经办机构与定点医疗机构的年度清算。

　　二、政策依据

　　（一）《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保规〔2024〕11号）。

　　（二）《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）。

　　三、主要内容

　　（一）完善普门包干费用拨付对象

　　普通门诊医疗包干费用（以下简称普门包干费用）的预付金和年度清算费用由各镇街指定一家镇街定点医疗机构作为接收单位，月度结算根据普通门诊实际发生统筹费用拨付至各镇街定点医疗机构。

　　（二）完善普门包干费用与定点医疗机构的支付方式

　　一是提高每月职工普门包干费用标准。综合考虑职工报销比例等因素，2026医保年度职工普门包干费用标准在2025医保年度标准基础上递增比例由5%提高到10%，之后每年在上年执行标准基础上递增5%；二是根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》的规定，合理建立普门包干费用结余留用和超支分担机制。根据包干费使用率，对定点医疗机构普门包干费用结余部分给予适当留用；对超支部分，给予一定比例的分担。

　　（三）优化家庭腹膜透析医保包干支付方式

　　家庭腹膜透析定额包干费使用率小于50%的据实拨付，在50%（含）－80%之间的给予一定比例的结余留用，80%以上的全额拨付家庭腹膜透析包干费用。

　　（四）完善偏差病例分值调节机制

　　根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》第十九条的相关规定，调整偏差病例确定比例，将“住院医疗费用为该病种平均医疗费用40%以下病例的病种分值”调整为“住院医疗费用为该病种平均医疗费用50%以下病例的病种分值”。

　　（五）优化产前检查定额包干医保支付方式

　　产前检查定额包干费使用率小于50%的据实拨付，在50%（含）－80%之间的给予一定比例的结余留用，80%以上的全额拨付产前检查包干费用。

　　（六）调整年度可分配资金总额增长率

　　根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》第八条的相关规定，调整住院年度可分配资金总额及增长率。职工和城乡居民当年度住院医疗待遇费用可分配资金总额分别以上年度按病种分值付费住院实际发生统筹费用总和为基础，综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，年度可分配资金总额增长与本市经济社会的发展水平相适应，增长率不高于10%。

（中山市医疗保障局）