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中山神湾桂竹路1号之一造船基地“7·29”一般高处坠落事故调查报告

信息来源:本网 发布日期:2023-12-13 分享:

  2023年7月29日16时30分左右,中山市神湾镇桂竹路1号之一(江龙船艇科技园)Q厂房发生一起高处坠落致一人死亡的事故,直接经济损失120万元。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定,中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头,市公安局、总工会、住房和城乡建设局、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山神湾桂竹路1号之一造船基地“7·29”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展相关的事故调查工作,并邀请市纪委监委派员参加。

  经调查认定,中山神湾桂竹路1号之一造船基地“7·29”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。

  事故调查组通过调查取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施,现将事故有关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)单位情况

  1.施工单位(同时是厂房承租方):珠海市鑫兆建筑工程有限公司,统一社会信用代码:91440400MA53JPTX50,法定代表人:姚某伟,类型:有限责任公司(自然人独资),企业住所:珠海市斗门区白蕉镇天成新村32号,经营范围:建筑工程、市政工程、园林绿化工程、建筑材料、五金用品的批发、零售。

  姚某伟,性别:男,民族:侗族,出生日期:19**年**月**日,居民身份证号码:**************,户籍地址:湖南省新晃侗族自治县***********,系珠海市鑫兆建筑工程有限公司法定代表人。

  付某,性别:男,民族:侗族,出生日期:19**年**月**日,居民身份证号码:***************,户籍地址:湖南省芷江侗族自治县*************,系珠海市鑫兆建筑工程有限公司现场项目负责人。

  2.出租方:江龙船艇科技股份有限公司,统一社会信用代码:91442000747058569R,法定代表人:晏某清,类型:股份有限公司(上市、自然人投资或控股),住所:中山市神湾镇桂竹路1号江龙船艇科技园,经营范围:船舶的设计、制造、加工、修理、销售;涂料、油漆(以上不含危险化学品)、机械设备(不含国家专营项目)、五金交电、建筑材料的批发、零售;货物及技术进出口。

  3.事故伤亡人员基本情况:邓某成,性别:男,民族:汉族,出生日期:19**年**月**日,居民身份证号码:***************,户籍地址:重庆市云阳县****************。

  (二)工程概况

  2023年7月1日,江龙船艇科技股份有限公司将中山市神湾镇桂竹路1号之一(江龙船艇科技园)Q厂房出租给珠海市鑫兆建筑工程有限公司,租赁面积1500平方米,租金每月55000元,用于珠海市鑫兆建筑工程有限公司进行五金加工制造,双方签订了《场地租赁合同》。

  二、事故发生经过

  珠海市鑫兆建筑工程有限公司位于珠海市区,公司安排付某到中山神湾负责与江龙船艇科技股份有限公司的厂房租赁以及五金加工业务,付某与江龙船艇科技股份有限公司商谈好中山市神湾镇桂竹路1号之一(江龙船艇科技园)Q厂房租赁事宜后,向公司法定代表人姚某伟汇报相关事宜,后代表公司于2023年7月1日与江龙船艇科技股份有限公司签订了厂房租赁合同,同时作为该项目负责人的身份,招募了工人邓某成、杨某林、冉某成等工人,3名工人均没有高处作业证。

  珠海市鑫兆建筑工程有限公司承租Q厂房后,在付某的组织下,珠海市鑫兆建筑工程有限公司在Q厂房内搭建钢结构设施,用于五金加工。2023年7月29日下午,工人邓某成与其他两名工人杨某林、冉某成一起在离地面约10米的顶棚进行钢结构施工(打螺丝固定顶棚铁皮),顶棚铁皮有一定的坡度,冉某成在坡度最高的位置、杨某林在中间、邓某成在坡度较低的位置,三个人每人相隔6米左右的距离。邓某成的安全带未扣在安全绳(钢丝绳)上面,16时30分左右,邓某成在未按照使用规则佩戴、使用安全带的情况下,不慎从约10米高的作业处坠落至地面,事发后送神湾医院抢救,18时10分转送中山市中医院抢救,7月30日上午9时25分,邓某成抢救无效死亡,中山市中医院的《居民死亡医学证明(推断)书》记载邓某成死亡原因为创伤性血胸。

  三、人员伤亡和直接经济损失情况

  事故造成1人死亡,直接经济损失120万元。

  四、事故原因分析

  (一)直接原因

  邓某成在无特种作业操作资格证(高处作业证),未按照使用规则佩戴、使用安全带的情况下在Q厂房内从事搭建钢结构设施的施工工作,不慎从约10米高的作业处坠落至地面发生事故。

  (二)有关责任单位存在的主要问题

  1.珠海市鑫兆建筑工程有限公司安排未取得高处作业证的邓某成开展高处作业施工,未对邓某成进行安全生产教育和培训,未监督、教育邓某成按照使用规则佩戴、使用安全带。

  2.珠海市鑫兆建筑工程有限公司主要负责人(法定代表人)姚某伟未督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除(邓某成无高处作业证从事高处作业,未按照使用规则佩戴、使用安全带)事故隐患。

  3.珠海市鑫兆建筑工程有限公司的现场项目负责人付某在组织Q厂房内搭建钢结构设施的施工过程中,安排未取得特种作业操作资格证(高处作业证)的邓某成开展高处作业施工,没有按照管生产经营必须管安全的要求,对职责范围内的安全生产工作履行职责。

  五、地方党委政府和相关部门履职情况

  (一)有关监管部门

  2020年至今,神湾镇应急管理局共对江龙船艇公司开展安全生产检查9次,发现一般安全隐患8处,发出《责令限期整改指令书》3份,均已在限期内整改完成。2023年4月25日,神湾镇应急管理局工作人员及专家到江龙船艇公司开展“安监1710”、企业安全生产三级责任制、有限空间安全措施落实情况进行检查;5月29日上午,神湾镇应急管理局及专家到江龙船艇科技股份有限公司复查,经复查,公司已对存在隐患整改完毕。神湾镇应急管理局对事故信息判断不足,工作能力有待进一步提高。

  (二)地方党委、政府

  2023年1月31日,镇党委副书记王某宾、应急管理局局长程某春陪同上级部门对江龙船艇科技股份有限公司开展检查。2023年3月20日,镇党委书记林某强、党委委员马某甲调研江龙船艇科技股份有限公司。2023年6月29日,镇长林某东、党委副书记萧某海、党委委员马某乙如陪同上级部门调研江龙船艇科技股份有限公司。

  六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  经调查认定,珠海市鑫兆建筑工程有限公司未认真落实安全生产主体责任,导致事故发生,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任单位,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,建议对中山神湾桂竹路1号之一造船基地“7·29”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理:

  (一)建议移送司法机关处理的人员

  事故调查组刑事追责会议一致认为姚某伟、付某涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定的情形,符合《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条第(一)项之规定,建议公安机关追究姚某伟、付某的刑事责任。

  (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

  1.珠海市鑫兆建筑工程有限公司安排未取得高处作业证的邓某成开展高处作业施工,未对邓某成进行安全生产教育和培训,未监督、教育邓某成按照使用规则佩戴、使用安全带,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十五条的规定,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对珠海市鑫兆建筑工程有限公司的违法行为进行行政处罚。

  2.珠海市鑫兆建筑工程有限公司主要负责人(法定代表人)姚某伟未督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除(邓某成无高处作业证从事高处作业,未按照使用规则佩戴、使用安全带)事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项规定,导致事故的发生,对事故负有责任。由于姚某伟存在涉嫌刑事犯罪情形,若公安机关决定对姚某伟在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件,或人民检察院作出不起诉决定,或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的,建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对姚某伟的违法行为进行行政处罚。

  3.珠海市鑫兆建筑工程有限公司的现场项目负责人付某在组织Q厂房内搭建钢结构设施的施工过程中,安排未取得特种作业操作资格证(高处作业证)的邓某成开展高处作业施工,没有按照管生产经营必须管安全的要求,对职责范围内的安全生产工作履行职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五条的规定,导致事故的发生,对事故负有责任。由于付某存在涉嫌刑事犯罪情形,若公安机关决定对付某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件,或人民检察院作出不起诉决定,或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的,建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对付某的违法行为进行行政处罚。

  (三)其他处理建议

  神湾镇要进一步明确事故的报送要求,就本次事故迟报情况,建议神湾镇应急管理局向神湾镇作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

  七、事故整改和防范措施

  (一)坚决落实安全生产责任,确保安全生产形势稳定

  神湾镇党委、政府要严格落实安全生产责任制,坚持“安全

  第一、预防为主、综合治理”的方针,以落实一岗双责管理责任为核心,以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务,以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标,按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求,强化安全生产责任和措施的落实,有效防范各类事故的发生,确保安全生产形势稳定。   

  (二)常态化开展高处作业专项排查整治

  要深刻汲取本次事故教训,要求涉及高处作业的企业全面开展自查自纠,建立隐患问题台账,对存在安全隐患的高处作业要立即落实专人跟进立行立改。部门要联动开展高处作业专项排查整治工作,进一步加大对高处作业行为的监督检查力度,督促参建企业落实安全生产主体责任,强化风险源头管控,要求企业以安全教育培训、安全技术交底等方式加强高处作业人员培训宣贯,确保不漏一处、不漏一人,切实规范高处作业生产行为,提升高处作业安全防范意识。针对检查发现的隐患,立即暂停高处作业,按期落实整改,未经整改或整改不合格,严禁开展高处作业。确保整改闭合、取得实效,坚决遏制高处作业生产安全事故发生。

  (三)进一步督促企业落实安全生产主体责任

  企业要明确签订安全生产管理协议的重要性,明确生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一管理和协调,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改的职责,切实保证生产经营项目、场所、设备的安全运行,防止和减少生产安全事故的发生,维护人民群众的生命财产安全。


  中山神湾桂竹路1号之一造船基地“7·29”一般高处坠落事故调查组

  2023年10月12日