2022年9月4日15时30分左右，位于古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园的福麟灯饰智能制造项目施工现场发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、住房和城乡建设局、总工会、古镇应急管理局等有关部门组成的古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园“9·4”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况。

　　工程名称：福麟灯饰智能制造项目一期、二期、三期

　　建设单位：中山市福麟灯饰有限公司

　　施工承包单位：广东展鹏建设有限公司

　　监理单位：广东中山建设监理咨询有限公司

　　该工程由依法办理了《建设工程规划许可证》（建字第442000202002629号、建字第442000202002277号、建字第442000202002278号）、《施工许可证》（编号：442000202101290401）。《建筑工程施工许可证》（编号：442000202101290401）上载明施工单位项目负责人为杨某。

　　（二）事故单位基本信息。

　　广东展鹏建设有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。统一社会信用代码：91442000MA523YPA8L，住所为中山市古镇镇曹二曹安南路南五街22号首层之九，法定代表人：李某甲，成立时间：2018年08月07日。经营范围：建筑工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、市政公用工程、机电工程、消防工程、桥梁工程、钢结构工程、起重设备安装工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、环保工程、园林绿化工程、体育场地设施工程、电梯安装工程、门窗安装工程、安全防范系统工程、充电桩安装工程、装配式建筑安装工程、建筑补强工程、广告牌安装工程、白蚁防治工程、水电安装工程、电子与智能化工程、地基与基础工程、消防设施工程、建筑机电安装工程、拆除工程（不含爆破工程）、结构补强工程、制冷空调类设备安装维修工程、土石方工程、通风防排烟设备安装维修工程、交通设施工程；建筑劳务分包；工程勘察设计；房地产开发；企业管理咨询服务；销售：建筑材料（不含危险化学品）、机械设备、劳保用品、五金交电、制冷空调类设备、通风防排烟设备；建筑业；承装、承修、承试电力设施；防雷工程的设计、施工；环境卫生管理；建筑设备租赁；再生资源回收经营（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）。

　　广东展鹏建设有限公司于2019年1月30日取得建筑企业资质证书（证书编号：D344251405），证书载明该公司具备环保工程专业承包叁级、建筑施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包二级资质，有效期至2023年12月14日。

　　（三）主要责任人身份信息。

　　1.李某甲，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年*月*日，居民身份证号码：*************，地址：广东省中山市古镇镇*************。李某甲是施工承包单位广东展鹏建设有限公司的主要负责人（法定代表人）。

　　2.杨某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年*月*日，居民身份证号码：**************，地址：湖南省武冈市湾头桥镇************。杨某是《建筑工程施工许可证》（编号：442000202101290401）上载明的施工单位项目负责人。

　　（四）死者身份信息。

　　李某，性别：男，民族：苗族，出生日期：19**年*月*日，居民身份证号码：**************，户籍地址：贵州省思南县*************。李某是施工承包单位广东展鹏建设有限公司的工人。

　　二、工程概况

　　2020年11月11日，中山市福麟灯饰有限公司与广东展鹏建设有限公司签订《福麟灯饰智能制造项目一期、二期、三期工程施工合同》，约定由广东展鹏建设有限公司包工包料承包福麟灯饰智能制造项目一期、二期、三期的工程施工，承包范围是防雷、桩基、土建、幕墙、消防、给排水、电力及照明、道路等（除发包人明确通知不含内容外，图纸说明要求的，或发包人工程量清单内的全部包含），合同总金额为人民币8200万元，合同有专属条款约定安全事项，明确由广东展鹏建设有限公司负责现场安全管理，现未发现该工程存在施工分包。

　　三、事故发生经过

　　2022年8月27日，广东展鹏建设有限公司现场施工员温某某通过吕某安排张某甲、张某乙、王某某等人对八楼混凝土构架进行拆除作业（该拆除作业不属于危大工程）。事故发生当天（2022年9月4日）上午，经广东展鹏建设有限公司现场执行人员金某先同意，张某甲、张某乙、王某某人对八楼进行混凝土构架拆除作业。

　　2022年8月28日至9月4日，广东展鹏建设有限公司现场执行人员金某先通过广东展鹏建设有限公司三楼钢筋班长袁某某安排李某（死者）和安某某（死者妻子）在福麟灯饰智能制造项目一期1栋三楼外脚手架位置对三楼外立面进行绑扎钢筋作业。经调查，事故发生当天（2022年9月4日）上午，未有人向三楼作业工人告知八楼在进行混凝土构架拆除作业。

　　2022年9月4日15时30分左右，福麟灯饰智能制造项目一期1栋三楼作业人员李某（死者）在对后期需要变更图纸增加的施工内容（把外墙全玻璃幕墙变更为大玻璃窗）进行绑扎钢筋作业时，被八楼掉落的U形顶托配件砸中颈部而导致受伤，发现此情况后，项目部立即组织人员进行抢救，同时报120，伤者经现场抢救无效后死亡。

　　四、事故原因分析

　　（一）技术报告分析情况。

　　经行业主管部门现场勘查，调查情况为：

　　1.事故发生前，广东展鹏建设有限公司在进行变更施工图纸（把外墙全玻璃幕墙变更为大玻璃窗）。截止事故发生时，未见更改后的施工许可。

　　2.福麟灯饰智能制造项目的一期1栋八楼混凝土构架拆除与三楼的外立面绑扎钢筋作业如同时作业的，则属于交叉作业，两工序层间作业高度达到33.8米，且三楼外立面绑扎钢筋作业层的脚手架与主体之间距离约0.7米（700毫米），两者之间间距过大。广东展鹏建设有限公司未根据八楼与三楼立体交叉作业的情况按规定要求设置安全防护棚、安全防护网等有效的安全防护措施。

　　3.广东展鹏建设有限公司未检查发现外脚手架与主体之间间距过大等安全隐患，未及时消除危险因素。

　　（二）直接原因。

　　八楼拆除的U形顶托配件坠落砸中正在三楼扎钢筋作业的李某颈部，致其受伤死亡。

　　（三）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.广东展鹏建设有限公司在未办理变更后的图纸（把外墙全玻璃幕墙变更为大玻璃窗）的施工许可的情况下，擅自安排三楼的扎钢筋作业；未对变更图纸增加的施工内容进行安全技术交底，也未对三楼与八楼存在的立体交叉作业进行安全技术交底；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（①在八楼与三楼立体交叉作业的层间未按规定要求设置安全防护棚、安全防护网等有效的安全防护措施，②外脚手架与主体之间间距过大）。

　　2.广东展鹏建设有限公司的主要负责人（法定代表人）李某甲未组织制定本单位的施工方案（把外墙全玻璃幕墙变更为大玻璃窗），未组织对该施工方案及三楼与八楼立体交叉作业的施工方案进行安全技术交底工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（①在八楼与三楼的层间未按规定要求设置安全防护棚、安全防护网等有效的防护措施，②外脚手架与主体之间间距过大）。

　　3.广东展鹏建设有限公司的项目施工负责人杨某，作为该项目的安全生产管理人员，对施工现场的安全管理不到位，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，未对变更图纸增加的施工内容进行安全技术交底，也未对三楼与八楼存在的立体交叉作业进行安全技术交底；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（①在八楼与三楼的层间未按规定要求设置安全防护棚、安全防护网等有效的安全防护措施，②外脚手架与主体之间间距过大）。

　　4.广东中山建设监理咨询有限公司在实施监理过程中，未履行安全监理职责。在收到设计变更后，在未完善施工许可变更手续下情况下，未对施工单位施工进行有效监督；对现场交叉作业无安全防护的情况下未及时发现并制止，日常检查流于形式，未正确履行安全监理职责。

　　五、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　古镇镇城市建设和管理局。该局负责该镇辖区内建筑行业安全生产监督管理工作。经查，该工程于2021年1月29日取得施工许可证，古镇镇城市建设和管理局（原古镇城管住建和农业农村局）将该工程纳入监管范围，自2021年1月以来，古镇镇通过镇领导带队检查、重点时期检查、交叉检查、常态化检查、日常检查、防台风及防疫检查等多种形式对该工程开展了建筑行业安全生产监督管理工作，古镇镇城市建设和管理局对该工程共发出整改通知书17份，发现隐患85个，动态人员扣分2次共扣除8分，不良行为诚信扣分2次共扣除10分，督促了参建各单位履行企业主体责任。

　　六、事故性质

　　经调查认定，古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园“9·4”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园“9·4”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约155.9万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　该事故的发生，暴露了广东展鹏建设有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，广东展鹏建设有限公司对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园“9·4”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　1.李某甲的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，导致事故发生。由于李某甲存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

　　2.杨某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（五）项的规定，导致事故发生。由于杨某存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

　　（二）建议行政处罚单位（个人）。

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对广东展鹏建设有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.若公安机关决定对李某甲、杨某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定对李某甲、杨某分别进行行政处罚。

　　3.古镇镇人民政府依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的有关规定对监理单位广东中山建设监理咨询有限公司的违法行为进行处理。

　　八、监管部门处理建议

　　涉事项目属地行业监管部门古镇镇城市建设和管理局已履行行业监督管理职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）广东展鹏建设有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的“在未办理变更后的图纸（把外墙全玻璃幕墙变更为大玻璃窗）的施工许可的情况下，擅自安排三楼的扎钢筋作业；未对变更图纸增加的施工内容进行安全技术交底，也未对三楼与八楼存在的立体交叉作业进行安全技术交底；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，立即进行全面整顿、全面排查，举一反三，加强隐患排查治理，提高现场作业人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）古镇镇要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神以及中国共产党的二十大报告中关于安全生产工作的重要精神，充分认识安全生产工作的重要性，坚决扛起防范化解重大安全风险的重要职责，全面深刻领会报告的核心要义、精神实质和部署要求，始终坚持人民至上、生命至上，强化责任落实，织密安全防范责任体系。一是古镇党委、政府要严格落实镇党委安全生产属地责任，正确把握政治方向，坚决贯彻落实市委市政府各项安全生产工作重点工作部署和措施，以新安全格局保障新发展格局。二是古镇镇城市建设和管理局要依职责继续加强对辖区内建筑行业安全生产监督管理工作，汲取本次事故教训，进一步压实参建单位安全生产主体责任，尤其是压实参建方实际控制人的《中华人民共和国安全生产法》第二十一条7项法定职责，督促企业实际控制人履职尽责。三是古镇镇城市建设和管理局要坚决整治执法检查“宽松软”问题，对执法中发现的各类违法行为要盯住不放，督促各参建单位彻底整改，闭环管理，确保生产安全。对于安全生产法定职责落实不力的企业及其主要负责人，要以“严起来”“零容忍”的坚决态度，加大执法频次、处罚力度，严厉打击安全生产违法行为，并在镇主要媒体上公开曝光，加大宣传警示。

古镇镇同福南路福麟灯饰智能制造产业园“9·4”一般生产安全事故调查组    

　　2022年11月17日