2022年7月28日12时许，中山市黄圃镇石军村圃横路发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、黄圃镇应急管理局等有关部门组成的中山市黄圃镇石军村圃横路“7·28”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)杭州浙贵机械设备有限公司基本信息。

　　杭州浙贵机械设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），法定代表人：田某某，统一社会信用代码：913301093113215656，地址：浙江省杭州市萧山区蜀山街道黄家章村前章428号，成立日期：2014年8月6日，核准日期：2021年6月24日，营业期限：2014年8月6日至2024年8月5日，经营范围：生产、加工：机械设备、羽绒设备、五金配件、钣金**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）中山市力添羽绒制品有限公司基本信息。

　　中山市力添羽绒制品有限公司，类型：有限责任公司，住所：中山市黄圃镇石军村圃横路，法定代表人：冼某某，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2001年3月21日，营业期限:长期，经营范围：加工、销售：羽绒；收购三鸟毛（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展活动）。

　　（三）福建力鹏羽绒制品有限公司基本信息。

　　福建力鹏羽绒制品有限公司，类型：有限责任公司，住所：邵武市经济开发区（城郊茅岗），法定代表人：张某某，注册资本：陆仟伍佰万圆整，成立日期：2007年2月2日，营业期限：2007年2月2日至2057年2月1日，经营范围：羽毛加工、分梳、水洗及羽绒制品销售；货物进出口（法律与法规禁止的项目除外）；木、竹工艺品，木、竹玩具、木制家具加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展活动）。

　　（四）杭州浙贵机械设备有限公司主要负责人身份信息。

　　田某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年1月11日，居民身份证号码：**************，户籍地址：贵州省湄潭县******************，现任杭州浙贵机械设备有限公司法定代表人。

　　（五）死者身份信息。

　　朱某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年1月29日，居民身份证号码：*************，户籍地址：贵州省遵义县**********，是杭州浙贵机械设备有限公司的员工。

　　（六）相关涉案单位之间关系。

　　自2019以来，中山市力添羽绒制品有限公司长期给福建力鹏羽绒制品有限公司供应羽绒制品原材料，为进一步深化合作，扩大广东销售市场，2022年双方达成口头合作方案，由中山市力添羽绒制品有限公司提供家禽羽毛采购市场资源，委托福建力鹏羽绒制品有限公司采购水洗、脱水及烘干设备，福建力鹏羽绒制品有限公司派驻技术人员协助生产、销售，并以中山市力添羽绒制品有限公司为经营主体对外经营。2022年3月31日，福建力鹏羽绒制品有限公司与冼锦添、周晓茹签订了《工业厂房租赁合同》，租用位于中山市黄圃镇石军村祥兴路的厂房用于福建力鹏羽绒制品有限公司与中山市力添羽绒制品有限公司合作开展的加工家禽羽毛项目（以中山市力添羽绒制品有限公司为经营主体对外经营）。2022年4月6日，福建力鹏羽绒制品有限公司受中山市力添羽绒制品有限公司委托向杭州浙贵机械设备有限公司购买两套水洗初水线，福建力鹏羽绒制品有限公司对外以自身名义与杭州浙贵机械设备有限公司签订了《羽绒设备定购合同》，由杭州浙贵机械设备有限公司负责设备生产、运送和安装，双方未在合同内明确各自的安全生产职责。

　　二、事故发生经过

　　2022年6月7日，杭州浙贵机械设备有限公司法定代表人田某某安排何发祥（现场负责人）、何廷勇、王永昌等人到位于中山市黄圃镇石军村圃横路的中山市力添羽绒制品有限公司安装两套羽绒水洗初洗线（一套为3500型、一套为2000型）。6月28日，田某某又安排朱某某过来协助安装设备。7月28日中午12时许，何某甲、何某乙、王某某、朱某某吃完饭后，和往常一样继续安装设备，约12时20分，在车间右侧水洗机平台工作的何某乙，看到在左侧2000型水洗机里面打玻璃胶的朱某某从设备出口探出头，说受不了了，想从里面爬出来，攀爬过程中不慎失足掉进水洗机内。何廷勇马上叫上何某甲过去查看，发现朱某某倒在水洗机里面的筛板上已经不省人事，后来在王某某、蒲某某、丁某某等人的帮助下，立即将朱某某送到黄圃人民医院救治。因朱某某胸腹部挫伤，心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　朱某某在有限空间安装水洗设备时，没有按要求佩戴呼吸装置，没有佩戴安全帽等劳动防护用品，在踩踏距离水洗机设备内部筛板约93厘米高的传动轴上往上攀爬时，不慎失足跌落，致胸腹部挫伤，心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.杭州浙贵机械设备有限公司未对朱某某进行有限空间安全生产教育和培训；未对有限空间进行气体安全检测,采取有效措施进行通风；未为作业人员配备呼吸装置；

　　2.杭州浙贵机械设备有限公司主要负责人田某某（法定代表人）未组织制定并实施有限空间安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查安全生产工作，及时消除朱某某在有限空间安装设备时未按要求佩戴呼吸装置等生产安全事故隐患；未制定有限空间应急预案；

　　3.福建力鹏羽绒制品有限公司受中山市力添羽绒制品有限公司委托对外以自身名义与杭州浙贵机械设备有限公司签订了《羽绒设备定购合同》，但双方未在合同中明确各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　黄圃镇应急管理局未能充分发挥综合协调作用，加强对网格员、巡查员的培训，提升安全监管业务能力；未将杭州浙贵机械设备有限公司和中山市力添羽绒制品有限公司水洗设备安装安全管理事项列入重点巡查内容，督促企业落实主体责任力度不够；网格和大数据事务中心、石军村村委会对网格员、巡查员的培训管理不到位，安全巡查人员工作不细致，未能及时发现并提醒杭州浙贵机械设备有限公司消除安全隐患。

　　五、事故性质

　　经调查认定，杭州浙贵机械设备有限公司“7·28”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定和对事故企业及相关责任人的处理意见

　　杭州浙贵机械设备有限公司“7·28”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了一定的不良影响。杭州浙贵机械设备有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除安全生产隐患，导致生产安全事故发生，对事故的发生负有责任，是该生产安全事故的责任单位。为吸取事故教训，教育、惩戒事故相关责任单位和责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议对杭州浙贵机械设备有限公司“7·28”一般生产安全事故作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　杭州浙贵机械设备有限公司法定代表人田某某存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对田某某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对田某某的违法行为进行行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚单位。

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对杭州浙贵机械设备有限公司的违法行为进行处理；

　　2.黄圃镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对中山市力添羽绒制品有限公司的违法行为进行处理。

　　（三）其他建议。

　　中山市应急管理局责令杭州浙贵机械设备有限公司暂时停止位于中山市力添羽绒制品有限公司的水洗车间设备安装工程。

　　七、对监管部门的处理建议

　　（一）责成黄圃镇应急管理局、网格和大数据事务中心向黄圃镇人民政府作书面检讨，并抄送市安委办。

　　（二）建议黄圃镇人民政府对石军村村委会依照相关规定进行处理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）杭州浙贵机械设备有限公司要认真吸取事故教训，加强做好安全风险分级管控和隐患排查治理的双重预防工作机制，落实主要负责人安全生产法定七项职责，持续管控安全生产风险，进一步明确安全生产职责分工、实施步骤、工作任务、进度安排等，及时消除安全生产事故隐患。

　　（二）中山市力添羽绒制品有限公司应对事故原因认真分析研究，完善安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，发现重大事故隐患的，要及时采取有效措施，防范化解事故风险。要认真落实“安监1710”行动工作要求，企业负责人切实履行安全生产主体责任，做好安全教育培训工作，遏制安全生产事故发生。

　　（三）黄圃镇政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要开展全镇安全生产隐患大排查，举一反三，查漏补缺，持续深入推进“安监1710”行动，全面落实企业主要负责人报备制度，压实《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人的七项安全生产职责。二是要组织相关部门和工贸企业召开事故现场警示教育会，认真从中吸取教训，要求各企业牢固树立安全生产责任意识，强化员工安全生产教育培训，从源头上增强防范化解安全风险的能力；三是要充分发挥安委会综合协调作用，建立健全多部门联合执法工作机制，进一步厘清各部门安全监管职责，实现信息共享，互联互通，对全镇的安全生产风险实行动态风险管控。要加大行业监管检查范围，特别要对位置偏僻、从事生产加工的小微企业开展执法检查，增加排查频次和力度，确保行业监管落实到位。四是要抓好安全生产网格员、巡查员的管理、培训工作，培养严谨细致的工作作风，进一步提升业务监管能力。五是要对抓好责任停产企业的问题整改，确保安全隐患全部治理到位，督促企业切实履行安全生产主体责任。

　　杭州浙贵机械设备有限公司“7·28”一般生产安全事故调查组

　　2022年9月28日