2022年4月1日，位于中山市民众镇三墩行政村三益路179号之一C104的中山市君兴五金制品有限公司的拉丝生产车间内发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市君兴五金制品有限公司“4·1”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市君兴五金制品有限公司基本情况。

　　中山市君兴五金制品有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资），住所：中山市民众镇三墩行政村三益路179号之一C104，统一社会信用代码：91442000MA4UU7BH36,法定代表人：陈建军，成立日期：2016年09月01日，营业期限：长期，经营范围：加工、销售、五金制品、制冷设备及配件（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展活动）。

　　（二）企业主要负责人。

　　陈建军，性别：男，民族：汉族，出生日期：1970年3月13日,居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省衡阳县**************，中山市君兴五金制品有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　钟吉春，性别：男，民族：汉族，出生日期：1971年10月14日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省桃源县**************，是中山市君兴五金制品有限公司员工。

　　二、事故发生经过

　　经调查取证，2022年4月1日，中山市君兴五金制品有限公司主要负责人陈建军（法定代表人）安排了工人钟吉春、张孝猛、张友环3人负责车间内的生产线生产设备操作。23时30分许，工人张孝猛突然听到钟吉春的求救声，立即从其他工位赶到事故设备附近，按动紧急制动开关让设备停运。当时，钟吉春身上被多股钢丝缠绕，人被卡在拉力滚轮平台上，头部朝向钢筋笼且头部低垂，人还有一些反应。张孝猛立即用断线钳剪断滚轮的钢筋，并电话通知主要负责人陈建军。中山市君兴五金制品有限公司主要负责人陈建军（法定代表人）接到张孝猛电话后迅速赶到事发现场并立即拨打了120急救电话及110报警电话，钟吉春经120救护人员现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　1.钢筋拉丝设备老旧残破，设备自身安全防护措施严重不足，缺乏对机械设备危险部位实施封闭、设置防护罩、防护屏或防护栅栏等安全防护措施，缺乏应有的安全报警装置、警示信息提示；

　　2.钟吉春安全意识薄弱，对设备运行所可能产生的风险及有害因素辨识不足，在未断电停机的情况下，擅自进入设备运行危险区域从事巡视、操作、调整。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市君兴五金制品有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除（钢筋拉丝设备老旧残破、危险部位未实施封闭、设置防护罩、防护屏或防护栅栏；钟吉春对设备运行所可能产生的风险及有害因素辨识不足）事故隐患；

　　2.中山市君兴五金制品有限公司主要负责人陈建军（法定代表人）未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（钢筋拉丝设备老旧残破、危险部位未实施封闭、设置防护罩、防护屏或防护栅栏；钟吉春对设备运行所可能产生的风险及有害因素辨识不足）事故隐患。

　　四、政府及相关部门履职情况。

　　民众街道应急管理局对工矿商贸企业监督日常检查不到位，对现场隐患（含老旧机器隐患）检查不到位，未能压实企业主要负责人安全生产主体职责，对“老旧小”企业风险把控不足。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市君兴五金制品有限公司“4·1”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市君兴五金制品有限公司“4·1”一般生产安全事故造成一人死亡。直接经济损失约120万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市君兴五金制品有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市君兴五金制品有限公司“4·1”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）中山市应急管理局责令中山市君兴五金制品有限公司位于中山市民众镇三墩行政村三益路179号之一C104的拉丝生产车间停止生产。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市君兴五金制品有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　（三）中山市君兴五金制品有限公司主要负责人陈建军涉嫌存在刑事犯罪情形，由公安机关进行立案侦查，若公安机关决定对陈建军在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对陈建军的违法行为进行行政处罚。

　　七、对相关部门的处理意见

　　责成民众街道应急管理局向民众街道办事处作书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市君兴五金制品有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）中山市民众街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　（三）应急管理部门应牢固树立工贸行业安全生产“一盘棋”思想，统筹推进“风云139”联合执法行动，形成多部门联合执法的合作机制；深入落实“致企业一封信”行动及企业分级管控措施，建立各镇街企业从点到面的企业安全生产风险分级管控网；抓紧、抓严、抓透“安监1710”行动，牵住工贸行业企业安全生产的“牛鼻子”，压实企业实际控制人安全生产主体责任。

　　中山市君兴五金制品有限公司“4·1”一般生产安全事故调查组

　　2022年4月29日