2021年10月23日上午，中山市华佑磁芯材料有限公司位于广东省中山市南朗镇石门管理区的喷雾造粒生产车间的一台固定式液压升降平台内发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监管局、翠亨新区应急管理局等有关部门组成的中山市华佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市华佑磁芯材料有限公司基本情况。

　　中山市华佑磁芯材料有限公司，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：广东省中山市南朗镇石门管理区，统一社会信用代码：91442000618132451N,法定代表人：彭焕林，成立日期：1994年12月28日，营业期限：至2036年12月27日，经营范围：生产经营线圈用磁芯、磁帽、锰芯及铁氧体粉末（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人。

　　彭焕林，性别：男，出生日期：1969年6月16日,居民身份证号码：**********，户籍地址：台湾。现住址：广东省珠海市*************。中山市华佑磁芯材料有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　火补呷海，性别：男，民族：彝族，出生日期：1963年2月5日，居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省普格县***************，单位：中山市华佑磁芯材料有限公司员工。

　　二、事故发生经过

　　2021年10月23日，中山市华佑磁芯材料有限公司位于广东省中山市南朗镇石门管理区的喷雾造粒生产车间的一台固定式液压升降平台内发生一起工人火补呷海死亡事故。经调查取证，2021年10月23日凌晨4时50分左右，在喷雾造粒生产车间工作的工人郭永胜听到一声异响，随即在车间内进行查看，发现一台固定式液压升降平台卡在一楼与二楼之间，桥箱变形，里面有一包颗粒材料（约600Kg），同时发现在升降平台的轨道里面一名工人（火补呷海）头部往下，卡在升降平台油缸旁边，郭永胜立刻通知车间主管并汇报了现场情况，车间主管立即拨打了119和120。后火补呷海经医生现场抢救无效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）工人火补呷海违规操作（违反了中山市华佑磁芯材料有限公司《提升式升降平台安全操作规程》第一条规定：严禁载人，限载450Kg），使用固定式液压升降平台运送的货物重量达到600Kg，超过平台允许载重量。

　　（二）工人火补呷海通过平台运载未密封口的编织袋，承装散装粉料时，未将货物放置于载货板中间位置，粉料袋部分伸出载货板一侧的边缘，导致粉料袋在平台上行过程中与井道中的车间楼板发生剐蹭和拖拽。

　　（三）其载货板除有两个方向有围栏防护网外，另外两个方向为敞开式设计，不能有效防止装载的粉料袋伸出或滑移出载货板边缘。

　　四、企业未落实安全生产主体责任

　　（一）中山市华佑磁芯材料有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除（火补呷海违规操作及载货板供货物进出的两侧未安裝防护装置）事故隐患。

　　（二）中山市华佑磁芯材料有限公司主要负责人彭焕林（法定代表人）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（火补呷海违规操作及载货板供货物进出的两侧未安裝防护装置）生产安全事故隐患。

　　五、政府及相关部门履职情况

　　事故发生前，中山翠亨新区管理委员会未明确额定标准下的简易升降机（平台）的监管部门，未对中山市华佑磁芯材料有限公司的2台升降平台进行监管。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山市华佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市华佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市华佑磁芯材料有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市华佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局责令中山市华佑磁芯材料有限公司位于中山市南朗镇石门管理区的喷雾造粒生产车间的两台箱式货梯暂时停止使用。

　　（二）由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市华佑磁芯材料有限公司及其主要负责人彭焕林的违法行为进行行政处罚。

　　（三）中山翠亨新区管理委员会要明确监管部门将额定标准下的简易升降机（平台）纳入安全监管范围。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市华佑磁芯材料有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）中山翠亨新区管理委员会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

中山市华佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月6日