中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）

章程（2026年度）

第一章 总则

第一条为减轻小榄镇村民（居民）大病住院的医疗费用负担，切实解决因病致贫、因病返贫的问题，根据国家建立更加完善的医疗保障体系有关规定和政策，方便参保居民办理小榄镇合作医疗参保手续，享受补充医疗费用报销待遇，结合实际，特制定本章程。

第二条小榄镇合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，小榄镇户籍村民（居民）自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，解决群众住院、特定病种门诊治疗的基本需求，以“保大病、保特定病种、保特殊人群”为主要原则的医疗互助共济制度。

第三条小榄镇合作医疗保险资金的筹集和管理遵循“以收定支、收支平衡”的原则。小榄镇合作医疗保险制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。

第四条小榄镇合作医疗是中山市基本医疗保险（下称“市医保”）的重要补充。

第五条设立小榄镇合作医疗管理委员会(下称“镇合医管委会”)负责全镇的合作医疗管理工作。镇合医管委会由镇分管卫健工作的领导担任主任，卫健、财政、公服办等部门主要负责人以及各村（社区）主任为成员组成，并下设小榄镇合作医疗办公室负责日常工作，办公地点设在中山市卫生健康局小榄分局。

第六条小榄镇合作医疗监督管理小组由镇纪检、审计部门和人大代表组成，负责对镇合作医疗工作实施监督，以及对合作医疗报销制度的执行情况和资金运作情况进行检查并组织审计。

第七条凡属小榄镇户籍村民（居民），在已参加市基本医疗保险的基础上，均可以户为单位全体家庭成员参保镇合作医疗。其他可参保镇合作医疗的人员，由镇合医管委会核定。  

第二章 参保与缴费

第八条小榄镇合作医疗的待遇享受期为一年，自1月1日至12月31日终止。该保障期间构成本章程下的“保障年度”。

第九条凡需参加保障年度内小榄镇合作医疗的户籍村民（居民）须在规定时间内，凭户口簿和市基本医疗保险的有效凭证到户口所在村（社区）报名缴费。在规定的参保日期截止后，除小榄镇户籍新生婴儿、合法收养儿童和当年新迁入人员（含刑满释放人员）的其他人员，不能再参加该保障年度的镇合作医疗。

第十条小榄镇户籍村民（居民）参保费由村（社区）在报名登记时一次性收缴。确认符合参保资格后，将参保费划入镇合作医疗专户。

第十一条小榄镇户籍困难群体(指特困救助供养人员、散居孤儿、成年社会化安置期孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员)属村（社区）股民的，个人缴费部分由村（社区）统筹解决；属非村（社区）股民的，个人缴费部分由镇政府统筹解决。

第十二条参保人必须保证医保缴费的连续性。合作医疗参保人是在享受市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）待遇后，合作医疗最后对相关费用按比例予以报销。参保人在保障年度内因个人原因中断参保市基本医疗保险，报销镇合作医疗时按以下方式处理：在报销时模拟已参保中山市基本医疗保险进行赔付测算后（如是在职职工的，按职工单建统筹进行模拟测算；如是非在职职工的，按城乡居民一档进行模拟测算），对剩余部分按合作医疗待遇进行报销。

第十三条本镇户籍新生儿出生后六个月内参加镇合作医疗，该家庭户其他成员在新生儿出生前已按户为单位参保镇合作医疗的，允许该户籍新生儿参保当年度的镇合作医疗，并一次性缴纳出生当年度镇合作医疗保险费；若该家庭户其他成员在新生儿出生前未以户为单位参保镇合作医疗的，本户籍新生儿不能参保当年度的镇合作医疗。缴费后，新生儿自出生之日起所发生的医疗费用，按规定享受镇合作医疗待遇。新生儿未在规定时间内参加镇合作医疗的，不能享受镇合作医疗待遇。

第十四条合法收养儿童和新迁入人员（含刑满释放人员）须在入户后三个月内办理参保手续，并按当年度缴费标准一次性缴纳当年度的镇合作医疗保险费。合法收养儿童和新迁入人员（含刑满释放人员）享受镇合作医疗待遇日期为参保时间的次日。若该家庭户其他成员在合法收养儿童或新迁入人员（含刑满释放人员）入户前没有参保镇合作医疗，合法收养儿童或新迁入人员（含刑满释放人员）则不能参保镇合作医疗。

第十五条参保人缴纳合作医疗保险费后，在相应待遇享受期（保单生效日前，一般是次年1月1日0时生效）开始前因重复缴费、死亡、出国、户口迁出的，可终止合作医疗参保关系，并依申请为个人办理退费，退费金额为个人缴纳的全额保费。除上述情况外，一经参保，已缴纳的合作医疗费不作退回。 

第三章 资金管理

第十六条小榄镇合作医疗资金由镇财政专项经费和村民（居民）个人缴费部分构成。

第十七条参保人每年的缴费金额以当年公布的缴费标准通知为准。由镇合作医疗办公室会同有关部门根据本地经济社会发展水平、合作医疗资金运行状况等提出调整方案。

第十八条镇合作医疗资金应专账管理、专款专用。

第十九条镇合作医疗管理服务人员因玩忽职守、徇私舞弊、造成重大损失或贪污、挪用合作医疗资金的，根据情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移交相关部门，并依法追究刑事责任。

第二十条参保人若弄虚作假、冒名顶替骗取镇合作医疗费的，有关费用不予报销，并取消该参保人该年度的合作医疗报销资格，同时上报相关部门予以处理。

第二十一条定点医疗机构因分解住院、挂床住院或违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等，造成医疗保障基金损失，经省市有关主管部门依法处理的，责令退回镇合作医疗报销款。

第二十二条小榄镇内定点医疗机构非必要外转患者，造成合作医疗保障基金损失的，经查实后相应报销款项由该医疗机构自行承担。

第二十三条镇相关部门应将本级财政承担的合作医疗专项费用纳入当年财政预算。

第二十四条下列项目不予以报销：

（一）参保人住院的门诊费用、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

（二）市医疗保险整体不予报销的手术或住院费用，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣（治疗性脱痣除外）、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。

（三）住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

（四）参保人属于第三者责任产生的医疗费用，如交通事故、医疗事故、工伤事故、刑事案件等所产生的住院费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。

（五）非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。

（六）参保人属骨折外伤，第一次治疗未办理合作医疗报销审核，对该次外伤进行的后续治疗。

（七）器官移植手术需用器官和材料的费用。

（八）空挂床位的费用。

（九）在入狱服刑、强制隔离戒毒期间发生的医疗费用。

（十）参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定门诊，因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格）。

（十一）定点医疗机构以外医院的住院费用（大中专学生因病情需要须在学校所在地市级及以上医院住院的、在外务工人员、出差人员因病情需要须在工作所在地市级及以上医院住院的除外，但不包括在香港、澳门、台湾及境外就医发生的医疗费用）。

（十二）未按规定提供医疗费用票据。

（十三）在定点医疗机构挂账，以出院日期计算，两年内未办理审核报销手续。

（十四）未如实提供相关信息。

（十五）市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用。

（十六）镇合医管委会另有规定不能报销的费用。

第四章 保险待遇

第二十五条参保人按本章程规定缴纳合作医疗参保费后，于次年1月1日至12月31日享受本章程规定的合作医疗参保待遇，中途参保按第十三条、第十四条规定。参保人未按规定时间缴纳合作医疗参保费的，不能享受合作医疗参保待遇。

第二十六条纳入镇合作医疗统筹基金支付范围的医疗费用应当符合国家、省和市规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录及支付标准。

第二十七条参加合作医疗的小榄镇户籍村民（居民）产生以下费用，并且是保障期限内符合医保目录范围，相关费用按比例报销：

（一）普通住院的医疗费用；

（二）6类精神疾病[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]（以下相同）患者住院（精神卫生专科医院）的医疗费用；

（三）超大额住院的医疗费用（“第三次报销”）；

（四）按上级规定指定到中山市第二人民医院诊治的病种（包括但不限于肺结核、H7N9禽流感、艾滋病、麻风病）的医疗费用；

（五）6类精神疾病患者门特的医疗费用；

（六）慢性肾功能不全门特（血透治疗，腹透治疗，非透析治疗）费用；

（七）恶性肿瘤门特（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗；放疗；非放化疗）费用；

（八）普通家庭病床费用；

（九）签约家庭医生式服务社区门诊费用。

第二十八条住院统筹待遇

（一）报销项目：参照国家、省和市规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录执行。

（二）普通人群及困难群体住院起付线及支付比例

1.参保年度内,参保人在小榄镇内医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计1000元（含）以上的部分报销80%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计2800元（含）以上的部分报销50%，年度累计最高报销限额不封顶。困难群体不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内，参保人因患肺结核、H7N9禽流感、艾滋病、麻风病等传染病，按上级规定指定到中山市第二人民医院住院诊治发生的医疗费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，按镇内住院标准报销。

3.参保年度内,参保人在小榄镇外市内医院住院发生的医疗费用（上述第2点情况除外），经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计2600元（含）以上的部分报销50%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计4200元（含）以上的部分报销10%，年度累计最高报销限额不封顶。困难群体不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

4.参保年度内,参保人在中山市外医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计4000元（含）以上的部分报销40%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计5000元（含）以上的部分报销10%，年度累计最高报销限额不封顶。困难群体不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（三）6类精神疾病患者（普通人群及困难群体）在精神卫生专科医院住院起付线及支付比例

1.参保年度内，普通人群参保人在小榄镇内、镇外市内（中山市第三人民医院）医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计1000元（含）以上的部分报销80%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计1500元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额不封顶。困难群体不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内，普通人群参保人在中山市外医院（精神卫生专科医院）住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计4000元（含）以上的部分报销50%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计5000元（含）以上的部分报销10%，年度累计最高报销限额不封顶。困难群体不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（四）超大额住院（“第三次报销”，普通人群及困难群体）起付线及支付比例

经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）、镇合作医疗报销后，如参保人的个人支付（包括自付和自费）剩余部分达到标准的，可按比例进行再一次报销，个人最高报销限额为保障年度内累计20万元。

1.普通人群参保人在小榄镇内医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用保障年度内累计达到2.5万元（含）以上部分报销70%;困难群体参保人经市医保、镇合作医疗报销后，对符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用年度内达到0.2万元（含）以上部分报销90%。

2.普通人群参保人在小榄镇外市内医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用保障年度内累计达到4.5万元（含）以上部分报销30%;困难群体参保人经市医保、镇合作医疗报销后，对符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用年度内达到0.2万元（含）以上部分报销50%。

3.普通人群参保人在中山市外医院住院发生的医疗费用，经市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用保障年度内累计达到6万元（含）以上部分报销20%;困难群体参保人经市医保、镇合作医疗报销后，对符合政策规定的个人支付（包括自付和自费）费用年度内达到0.2万元（含）以上部分报销40%。

第二十九条门特待遇

享受合作医疗门特待遇的前提是：参保人必须已向具备相应认定资格的定点医疗机构办理了门诊特定病种诊疗卡，且门诊特定病种诊疗卡在有效期内。如果没有办理门诊特定病种诊疗卡或门诊特定病种诊疗卡已经过期的，则不能享受相应的待遇。

（一）6类精神疾病患者门特（普通人群及困难群体）起付线及支付比例

1.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人自付合规医疗费用的部分报销60%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用的部分报销60%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇外市内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人自付合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销50%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计2000元（含）以上部分报销50%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

3.参保年度内,普通人群参保人在中山市外医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人自付合规医疗费用年度累计3000元（含）以上部分报销50%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计6000元（含）以上部分报销50%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（二）慢性肾功能不全门特（血透治疗、腹透治疗,普通人群及困难人群）起付线及支付比例

1.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人负担的部分报销90%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用的部分报销75%;困难群体参保人报销比例对应较普通人群多20%（最高限额为100%）。

2.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇外市内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人负担的部分报销40%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销40%；困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

3.参保年度内,普通人群参保人在中山市外医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人负担的部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销30%；困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（三）慢性肾功能不全门特(非透析治疗,普通人群及困难群体）起付线及支付比例

1.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销60%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计2800元（含）以上部分报销50%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇外市内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计3000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计5000元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

3.参保年度内,普通人群参保人在中山市外医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计6000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计6500元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（四）恶性肿瘤门特（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗；放疗；普通人群及困难群体）起付线及支付比例

1.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销80%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计2000元（含）以上部分报销65%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇外市内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计3000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计5000元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

3.参保年度内,普通人群参保人在中山市外医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计6000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计6500元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

（五）恶性肿瘤门特（非放化疗,普通人群及困难人群）起付线及支付比例

1.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计1000元（含）以上部分报销60%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计2800元（含）以上部分报销50%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

2.参保年度内,普通人群参保人在小榄镇外市内医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计3000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计5000元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

3.参保年度内,普通人群参保人在中山市外医院就诊, 经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内个人自付合规医疗费用年度累计6000元（含）以上部分报销30%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计6500元（含）以上部分报销10%;困难群体参保人不设起付，报销比例对应较普通人群多20%。

第三十条普通家庭病床待遇

（一）合作医疗普通家庭病床病种可报销的范围

1.出院后转回社区仍需治疗的患者，包括：急性脑血管病病情平稳需继续康复的患者，肿瘤术后或放疗、化疗后需支持治疗的患者，高血压、糖尿病合并慢性并发症的患者，骨折术后及外伤需换药、拆线、康复、功能锻炼等患者。

2.慢性疾病需长期治疗的患者，包括：长期卧床患者或临终关怀患者，如晚期肿瘤、植物状态、截瘫、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）、老年期痴呆症等。

（二）建床申请：由合作医疗参保人或其家属向定点社区卫生服务机构提出建床申请。建床前须出示患者的身份证或户口簿，填写好《家庭病床建床申请表》，经社区卫生服务机构专职医生诊视，确认有接收能力，签署建床意见，报镇合作医疗办公室审批同意后，方可建床。

全镇建床定点社区卫生服务机构如下：

（三）报销标准：合作医疗参保人经批准同意建立普通家庭病床的，社区卫生服务机构上门出诊费、建床费（不包括巡诊费）由合作医疗统筹费用按规则予以支付，相关医疗费用按规则予以报销：

1.据实结算，家庭病床患者实际支出的医疗费用，按规定的医疗收费项目据实列支，并按照市医保门诊进行报销。涉及的上门出诊费，如有签约家庭医生式服务一般包的家庭病床患者，合作医疗报销30%；没有签约的，合作医疗不予以报销。

2.市医保门诊年度限额使用完毕时，自签约次月起，对有签约家庭医生式服务一般包的家庭病床患者，对建床费、医药费等个人支付部分（不包括巡诊费）报销70%；没有签约的，对其建床费、医药费等个人支付部分（不包括巡诊费）报销60%；年度支付限额为5000元。

（四）建床周期：普通家庭病床每个治疗周期最长时间为90天。超过期限仍需继续治疗的，专职医生须提前一周向镇社区卫生服务机构提出再建床申请，经镇合作医疗办公室批准后，按规定重新办理家庭病床建床申请手续。凡超过90天未办理续建床申请或未经批准的家庭病床费用不予报销。

（五）注意事项：在建床期间因病情需要住院的，合作医疗参保人或其家属应通知社区卫生服务机构专职医生，在入院前或入院当天到社区卫生服务机构办理撤床手续。

第三十一条签约家庭医生式服务待遇

（一）合作医疗参保人自签约家庭医生式服务一般包次月起，在签约的社区卫生服务机构就诊的，经市医保门诊报销后，对个人支付（自付与自费）部分报销30%，不设封顶，一站式直接结算。

（二）合作医疗参保人如签约家庭医生式服务一般包，可到就近的社区卫生服务中心（站）进行办理。全镇家庭医生式服务签约定点社区卫生服务机构如下：

第三十二条年度报销时效及跨保障年度报销处理

（一）住院时间没跨保障年度的，按出院日期所在年度办理报销手续，出院时间以出院结算收费票据日期为准。

（二）住院时间跨保障年度的，按出院时间所属年度的章程办理报销手续，出院时间以出院结算收费票据日期为准，上一年度累计起付额自动清零。

（三）门特按结算收费票据日期所属年度的章程办理报销手续。

（四）住院和门特报销时效均为十二个月，超过十二个月的，不予受理报销。

第三十三条参保人就诊时（包括住院、门特）必须到下列合作医疗定点医疗机构：

（一）本镇医院：小榄人民医院、中山陈星海中西医结合医院、东升医院、永宁卫生院(骨伤、外科)。

（二）镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（即埠湖医院）、中山市骨科医院（原积水潭医院）、中山市口腔医院、中山火炬开发区医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、石岐苏华赞医院、东凤人民医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇人民医院、神湾医院、沙溪隆都医院、黄圃人民医院、坦洲医院、板芙医院。

（三）市外医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州医科大学附属第一医院、广州医科大学附属第二医院、广州华侨医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（广州市妇女儿童医疗中心、广州市妇幼保健计划生育服务中心、广州市妇幼保健院、广州市儿童医院、广州市妇婴医院）、南方医院、南方医科大学第三附属医院、珠江医院、中国人民解放军南部战区总医院（原广州军区总医院）、佛山市中医院、珠海中大五院、江门市中心(北街)医院、江门五邑中医院、中山市外精神卫生专科医院。

（四）上述医院的其它附属或代管医疗机构不列入镇合作医疗定点医疗机构报销范围内。 

第五章 合作医疗参保管理

第三十四条费用结算

（一）参保人在小榄镇内医院就诊：

1.如是住院，参保人应在入院后两天内须凭身份证或户口簿到医院出入院收费处办理登记手续，由镇合作医疗驻院代表按规定审核。符合报销条件的，出院时凭患者身份证或户口簿、经办人身份证在医院出入院收费处给予即时报销。

2.如已办理精神类疾病患者门特、慢性肾功能不全门特及恶性肿瘤门特，参保人就诊后在收费处给予即时报销。

（二）参保人在小榄镇外医院就诊：

1.出院后凭住院收费票据、病历、疾病证明、《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》或《住院结算单》（或《零星报销结算单》）和住院费用汇总清单等凭证，以及患者身份证或户口簿、代办人身份证等证件，在镇合作医疗医院驻点处按对应的待遇报销。

2.属精神类疾病患者门特、慢性肾功能不全门特、恶性肿瘤门特的，凭门诊收费票据、门诊费用明细清单、《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》、疾病证明及门诊特定病种诊疗卡（或认定表）、患者身份证或户口簿、经办人身份证等证件，在镇合作医疗医院驻点处按对应的门特待遇报销。

在小榄镇外医院就诊的合作医疗参保人，在出院结算之日起十二个月内选择其中一种方式进行报销：

1.逢工作日的上午到小榄人民医院或中山陈星海中西医结合医院或东升医院合作医疗驻点处按规定审核报销，委托签订合同合作的第三方商业保险公司支付报销款；

2.根据指定的网上报销程序，上传有关资料申请报销。报销款项以转账方式收取，报销时须提供患者通存通兑存折或借记卡。

（三）参保人在小榄镇外住院同时参加了其他医疗保险可理赔的，先凭本条第（二）项的凭证和证件到镇合作医疗驻点处或按指定的网上报销程序审核确认，并根据镇合作医疗及商业保险的报销程序进行报销。

（四）大中专学生因病情需要，须在学校所在地市级及以上非定点医院住院治疗的，须出具学校证明；出差人员及在外务工人员因病情需要，须在工作所在地市级及以上非合作医疗定点医院住院治疗的，须出具公司证明、工伤认定材料、出差通知安排、搭乘交通工具凭证等相关佐证材料。

（五）初审受理时，如需要出示相关证明的，参保人要配合出具符合规定的证明；如需要调查了解的，参保人要予以配合，真实反映情况。

第六章 附 则

第三十五条本章程自2026年1月1日起施行。过去本镇有关章程与本章程不一致的，以本章程为准。

第三十六条本章程解释权属镇合作医疗管理委员会所有。本章程不尽之处或部分内容有调整的，由镇合作医疗管理委员会作出补充说明并负责解释。