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中山小榄江伟新材料有限公司“9·20”
一般生产经营性火灾事故调查报告

信息来源:本网 发布日期:2026-04-16 分享:

2025年9月20日04时07分,位于中山市小榄镇坦背沿河东路78号的中山市江伟新材料有限公司发生一般火灾事故,造成1人死亡,直接经济损失199.23万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中山市火灾事故调查处理规定》《中山市人民政府关于委托小榄镇人民政府组织开展工矿商贸一般生产安全事故调查处理的通知》(中府函〔2020〕97号)以及国家相关法律法规,中山市小榄镇人民政府批准成立了由副镇长黄伟忠任组长,市消防救援支队、镇应急管理局、东升消防救援大队、市公安局小榄分局、市人力资源和社会保障局小榄分局、镇总工会组成的中山市江伟新材料有限公司“9·20”一般生产经营性火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过走访调查、现场勘查、调查取证和综合分析,查清了事故发生经过、原因和性质,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。经调查认定,中山小榄江伟新材料有限公司“9·20”一般生产经营性火灾事故是一起因企业安全生产和消防安全主体责任未落实造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位情况

1.事故发生单位:中山市江伟新材料有限公司,统一社会信用代码:91442000MA52517W4X,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),登记机关:中山市市场监督管理局,注册时间:2018年8月15日,经营范围:生产、加工、销售:工程塑料、合成树脂、包装制品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),注册地址:中山市东升镇坦背沿河东路78号第二座厂房。法定代表人:徐某平,实际控制人:袁某伟。企业内设有生产部、行政部、发泡车间、复合车间、仓库、车队等部门,从业人数约为92人。

2.起火建筑情况:起火建筑为中山市江伟新材料有限公司的10号仓库,该建筑为单层砖混加锌铁棚顶结构,锌铁皮屋盖梁架下弦距地面平均高度为3.30米,建筑面积约为1682平方米。土地权属单位:小榄镇坦背村第二经济合作社,建设单位:龚某均,土地使用性质为工业。仓库东面毗邻中山市恒涛工业园,南面为鱼塘机耕道路,西面毗邻中山市粤创优品智能家具有限公司,北面毗邻中山市江伟新材料有限公司老复合车间。龚某均将该建筑出租给中山市江伟新材料有限公司后,中山市江伟新材料有限公司又将该建筑分租给中山市钟意新材料有限公司作为生产厂房。2025年8月30日,中山市钟意新材料有限公司租赁期满撤出,该建筑此后空置。2025年9月19日晚,中山市江伟新材料有限公司临时启用该空置建筑,用于堆放珍珠棉半成品。建筑南北向设有两个出口(北面出口以下简称“前门”,南面出口以下简称“后门”)。事故发生当晚,后门为锁闭状态。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.生产工艺:中山市江伟新材料有限公司设有发泡车间和复合车间两个核心生产工艺车间,生产流程分为发泡、熟化、复合三个核心阶段:首先在发泡车间领取LDPE胶粒,将胶粒与单甘酯、丁烷(石油气)按配比配料投用并融化,经模头发泡、冷却定型、牵引收卷后得到珍珠棉半成品卷材;经自检、称重标识后,将珍珠棉半成品卷材码放在公司自制的手推车上(日常生产堆放货物高度为3.30米至3.60米),转运至熟化仓库静置完成熟化处理(起火建筑10号仓库即为当晚临时启用的熟化仓库)。待珍珠棉半成品卷材熟化完毕后,由复合车间领取并依次进行1次复合、再次复合、切板工序,自检合格后包装入成品仓。

2.珍珠棉火灾危险性情况:珍珠棉(EPE),学名聚乙烯发泡棉,常态下属于丙类固体可燃物,具有质轻、多孔、表面积大的特点,燃烧速度快,燃烧过程中会产生大量一氧化碳、碳氢化合物等有毒有害烟气,且火焰易快速蔓延扩大。其生产过程需依赖丁烷(石油气)作为发泡剂,发泡后的珍珠棉半成品在熟化阶段,内部会残留未完全挥发的丁烷气体,该气体属于易燃易爆气体,遇明火、高温或电火花极易发生闪燃、爆炸;因此对熟化场所的消防安全条件有着严格要求。

3.安全管理架构:袁某伟为中山市江伟新材料有限公司大股东、实际控制人。中山市江伟新材料有限公司法定代表人,工作调整,2019年后挂名法定代表人,担任实际职务,未实际管理中山市江伟新材料有限公司公司成立有安全生产委员会成(取得安全生产主要负责人培训合格证书)为安全生产主要负责人,负责公司生产全面事务;原安全管理人员为该公司行政经理彭(取得安全生产管理人员培训合格证书,事故发生时已离职)。目前,公司安全档案管理等相关业务,由行政经理方某彬(未取得安全生产管理人员培训合格证书)负责

4.安全管理情况:中山市江伟新材料有限公司平时有对厂房的消防设施、器材进行维护保养,消防设施、器材完好有效,起火建筑内配置了手提式干粉灭火器,建立了若干安全管理制度,未制定员工使用手推车在厂内转运珍珠棉半成品的安全操作规程,未能提供员工陈某辉的安全生产教育培训档案,未能提供对事故发生以前对10号仓库的风险管控与隐患排查治理记录。

(三)事故相关人员情况

1、袁某伟,男,38岁,江西省九江市人,公民身份号码******************是中山市江伟新材料有限公司的大股东、实际控制人

2、徐某平,男,38岁,江西省九江市人,公民身份号码:******************是中山市江伟新材料有限公司的法定代表人。

3、卢某成,男,44岁,广东省中山市人,公民身份号码******************是中山市江伟新材料有限公司的小股东厂长。

4、龚某均,男,50岁,广东省中山市人,公民身份号码******************是起火建筑的建设方和出租方。

5、陈某珺,男,21岁,四川省安岳县人,公民身份号码:******************是中山市江伟新材料有限公司员工。

6、陈某志,男,50岁,四川省资阳市人,公民身份号码:******************是中山市江伟新材料有限公司员工。

7、陈某辉,男,54岁,湖南省南县人,公民身份号码:******************是中山市江伟新材料有限公司员工,系本次事故的死者。

(四)事故发生经过

2025年9月19日晚,为加快珍珠棉的熟化进度,中山市江伟新材料有限公司厂长卢某成指示临时启用空置的10号仓库作为熟化仓库。当晚20时起,中山市江伟新材料有限公司员工陆续使用手推车将发泡车间生产出来的珍珠棉半成品运至10号仓库堆放熟化。经查看监控视频记录并校准(事发监控摄像枪监控主机的显示时间比北京时间慢3分54秒,以下涉及时间均为北京时间),9月20日04时05分,中山市江伟新材料有限公司3名员工陈某珺、陈某志、陈某辉依次拖动码好珍珠棉堆垛的手推车进入10号仓库,其中陈某珺、陈某志各拖动一台手推车先进入仓库,陈某辉同时拖动两台手推车最后进入仓库。04时07分31秒,陈某辉拖动手推车进入10号仓库后,左侧手推车上珍珠棉堆垛顶部一卷珍珠棉与横梁发生剐蹭并掉落至地面。04时07分38秒,监控录像画面中右侧手推车上珍珠棉堆垛上方出现光亮闪动情况;04时07分41秒,光亮闪动位置出现火光,火势自上往下蔓延且持续变大。起火后,同在10号仓库的3名员工除陈某辉外,其余2名员工分别于04时08分14秒、04时08分20秒从仓库前门逃生。

(五)事故现场情况

经灾后现场勘验,主要过火区域为中山市江伟新材料有限公司的10号仓库,过火面积约300平方米。10号仓库在东北角布置一道出入口,门洞宽4.00米,高3.32米,无门;在南墙西南角布置一道出入口,门洞宽3.11米,门洞上方装有卷帘门,卷帘门处于半开启状态,距地面1.80米,卷帘门下方帘板自下往上数有7片帘板变形,其中座板中部的卷帘门下方见救援人员使用救援工具遗留的压撬痕迹,卷帘门西侧连杆为锁闭状态,东侧连杆脱扣,卷帘门内侧见烟熏过火痕迹,外侧见轻微烟熏痕迹。仓库内见4辆自制珍珠棉堆垛手推车,自北向南分别命名为自编1号手推车(以下简称1号推车)、自编2号手推车(以下简称2号推车)、自编3号手推车(以下简称3号推车)、自编4号手推车(以下简称4号推车),其中1号推车呈船型,4个脚轮缺失,全车见严重过火痕迹,几何中心距仓库东墙5.90米、距北墙9.45米;2号推车呈船型,4个脚轮缺失,全车见严重过火痕迹,几何中心距仓库东墙3.00米、距北墙13.51米;3号推车呈船型,东面2个脚轮缺失,全车见轻微过火痕迹,几何中心距仓库东墙2.04米、距北墙30.63米;4号推车呈船型,4个脚轮缺失,全车见严重过火痕迹,几何中心距仓库东墙10.53米、距北墙38.90米;1号推车、2号推车对应地面见熔融状胶质熔化物,两辆推车对应东面锌铁皮墙见阔底“U”形燃烧痕迹。对仓库北部进行勘验,分别发现1号推车,1号推车上方微弯曲横梁,铝质灯罩,铝质灯罩对应上方有烧蚀痕迹接线端子电线等证据。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡:死者陈某辉,男,中山市江伟新材料有限公司员工。事故调查组核定事故造成直接经济损失人民币199.23万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025年9月20日04时11分许,中山市消防救援支队东升大队接到市指挥中心转入警情称:位于中山市小榄镇(东升片)坦背沿河东路78号第二座厂房的中山市江伟新材料有限公司发生火灾,大队出动4辆消防车20名专职队员赶往现场,东升消防大队全勤指挥部也随警出动,中队值班室同步调度辖区附近3个村微型消防站。首车指挥员在赶赴现场途中看到火势很大并有大量浓烟,立即向上汇报现场情况,并启动火灾应急处置预案,迅速调集应急、公安、交警、环保、住建、医疗、供电、供水、宣传等单位到场协助处置,镇领导到场作出工作部署。

(二)事故现场应急处置情况

04时25分,消防首战力量到场。中山市江伟新材料有限公司按照应急预案清点现场人员时发现员工陈某辉失联,于04时35分向消防救援人员报告,大队全勤指挥部立即组织消防员开展内攻搜救。04时40分,明火被扑灭。04时50分,搜救人员利用破拆工具撬开10号仓库后门,发现陈某辉倒在仓库西南角、距后门2.02米处。经医护人员确认,陈某辉已无生命体征。

(三)善后情况

事故发生后,小榄镇政府相关部门、坦背村多次组织死者家属与中山市江伟新材料有限公司开展调解。经调解,2025年9月28日,中山市江伟新材料有限公司与死者家属双方签订调解协议书,就赔偿意见达成一致。

(四)事故应急处置评估

经评估,此次火灾事故救援响应迅速,现场处置得当,救援行动开展有序,救援过程未发生次生衍生事故,无救援人员伤亡,事故应急处置妥当。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

事故调查组综合现场勘验、视频分析、技术鉴定及询问笔录综合分析,查实发生事故的直接原因为:陈某辉在使用手推车转运珍珠棉半成品到10号仓库过程中,因其中一台手推车堆垛过高,堆垛顶部的珍珠棉卷碰撞到仓库横梁上的灯具,造成灯具电线短路并产生火花,引燃珍珠棉后火势迅速蔓延成灾。火灾发生后,陈某辉在仓库内寻找灭火器材意图灭火,错过最佳逃生时机,火势迅速蔓延并产生大量有毒浓烟,导致北面逃生通道被大火和烟气封锁,陈某辉随即背向大火向南侧逃生,最终未能成功脱困,倒在距仓库后门2.02米处死亡。

(二)事故相关检测检验和鉴定情况

1.尸检结论:《广东省中山市小榄镇公安司法鉴定中心鉴定书》(小榄公(司)鉴(法尸)字[2025]143号)鉴定意见:死者陈某辉全身广泛多发皮肤Ⅲº烧伤,全身皮肤、气管大量黑色碳尘附着,喉头、气管呈现热作用呼吸道综合征表现,碳氧血红蛋白饱和度为41.6%,符合生前烧死。

2.物证鉴定结论:事故调查组在10号仓库内距仓库东墙7.05米、北墙12.20米、地面3.07米处对同一段电器线路提取三份不同的痕迹样品(样品编号分别命名为:样品5-1、样品5-2、样品5-3)。《广东震华痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》(编号:粤震司鉴所[2025]痕鉴字第575号)鉴定意见:经过宏观观察和金相组织分析,判定样品5-1、样品5-2为二次短路作用形成。样品5-3为电热(高温电弧)作用形成。

(三)其他可能因素排除

经调查询问、现场勘查和视频分析,排除人为放火、遗留火种、自燃、吸烟等引发火灾的可能因素。

有关责任单位及人员存在的主要问题

(一)中山市江伟新材料有限公司

1.中山市江伟新材料有限公司消防安全主体责任落实不力,在未确认珍珠棉半成品火灾危险性与10号仓库建筑消防安全设防水平是否相符的前提下,违规将耐火等级较低的钢结构临时建筑用作珍珠棉熟化仓库。该建筑在火势发展过程中发生变形倒塌,对现场事故处置造成较大阻碍,违反了《租赁厂房和仓库消防安全管理办法(试行)》第十五条第二款的规定。

2.中山市江伟新材料有限公司逃生通道管理失控,锁闭10号仓库后门,未保障生命通道畅通,违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条的规定。

3.中山市江伟新材料有限公司安全风险分级管控与隐患排查治理机制形同虚设,临时启用10号仓库前未开展针对性风险管控及隐患排查,未采取技术、管理措施及时发现并消除陈某辉堆放珍珠棉半成品堆垛过高的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定。

4.中山市江伟新材料有限公司安全生产教育培训工作开展不到位,对公司员工的安全教育以口头形式为主,未严格落实三级安全培训及考核制度,未建立健全员工安全培训教育档案,员工陈某辉火灾发生后未能采取正确应急处置措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定。

(二)袁某伟

袁某伟作为本单位主要负责人,未组织制定并实施厂内手推车转运珍珠棉半成品的安全操作规程,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位,员工陈某辉未依法接受规范的安全生产培训教育;未能有效督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除陈某辉堆放珍珠棉半成品堆垛过高的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定。

(三)卢某成

卢某成作为本单位生产直接负责人及安全生产分管负责人,未组织或参与拟订厂内手推车转运珍珠棉半成品的安全操作规程;安全培训流于形式,未建立员工陈某辉的安全教育培训档案;在未开展危险源辨识评估及隐患排查的情况下,违规指示将原来用作生产车间的10号仓库启用为火灾风险较高的珍珠棉半成品熟化仓库;未及时排查出陈某辉堆放珍珠棉半成品堆垛过高的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定。

(四)龚某均

龚某均作为起火建筑物的业主,未依法办理涉事建筑的规划报建手续,违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定。

(五)属地管理村

涉事企业建筑所在土地权属人为小榄镇坦背村第二经济合作社,该地块建设人建筑的厂房大部分已办理竣工备案,但涉事仓库未办理相关报建手续,坦背村作为权属单位,日常消防安全管理的执行力度不足,对自身物业缺乏常态化检查,检查不认真不细致,未能形成闭环管理,致使隐患长期存在并最终酿成事故。

五、相关部门履职情况

(一)中山市小榄镇应急管理局

中山市小榄镇应急管理局负责辖区内工矿商贸企业安全生产监督管理工作,依法指导、监督冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业生产经营单位贯彻执行安全生产相关法律法规及标准。2025年3月20日,小榄镇应急管理局组织安全技术服务专家对中山市江伟新材料有限公司开展安全生产指导帮扶,推动企业落实隐患自查自改主体责任。同时鼓励企业自行聘请具备资质的安全评价机构对生产条件开展安全评估并于6月20日出具《安全风险评估报告》,要求其针对评估发现的问题完成整改,以此提升企业整体安全管理水平。因本次指导帮扶及安全评估开展时,10号仓库仍由中山市钟意新材料有限公司实际使用,相关工作未覆盖该仓库区域。

“9·20”火灾事故发生后,小榄镇应急管理局牵头健全完善联动监管机制,督促镇内各相关部门立足职能分工,针对珍珠棉生产、回收再加工、运输等关键环节,全面梳理并完善涉珍珠棉领域企业底数台账,确保监管无死角、责任全覆盖,扎实筑牢各环节安全管理防线。其中,小榄镇应急管理局重点强化对珍珠棉生产企业的安全监管力度,督促全镇4家珍珠棉生产企业委托第三方中介机构出具安全风险评估报告,并指导企业依据评估结果制定针对性整改方案;在此基础上,组织安全专家对上述4家企业开展“一对一”专项帮扶检查,累计排查出安全隐患32处,均已现场督促企业限期完成整改,切实从源头防范化解安全事故风险。

(二)中山市消防救援支队东升大队

中山市消防救援支队东升大队依法对辖区生产经营单位开展消防安全“双随机、一公开”监督检查,本年度内未随机抽中并检查中山市江伟新材料有限公司。火灾事故发生后,中山市消防救援支队东升大队迅速开展专项行动,针对辖区内珍珠棉生产、储存类企业开展消防安全重点排查,对排查中发现消防安全措施不完善的企业,已依法责令其严格按照消防安全技术标准限期完成整改。

六、事故责任认定及处理建议

经调查认定,中山小榄江伟新材料有限公司“9·20”一般生产经营性火灾事故造成一人死亡,给人民生命财产造成了不可挽回的损失,在社会上造成了不良的影响。该事故的发生暴露出中山市江伟新材料有限公司在安全生产管理上存在漏洞,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任人员,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规,建议对中山小榄江伟新材料有限公司“9·20”一般生产经营性火灾事故责任单位和有关责任人员作出如下处理:

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

陈某辉,在中山市江伟新材料有限公司生产过程中引发火灾事故,对事故发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议移送司法机关处理的人员

卢某成,中山市江伟新材料有限公司厂长,作为本单位生产作业的直接组织、指挥负责人,直接指示启用10号仓库用作熟化仓库,对事故现场安全生产负有直接管理责任,在生产中违反有关安全管理规定,因而发生造成一人死亡的火灾事故,涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送公安机关依法立案侦查。

由于卢某成存在涉嫌刑事犯罪情形,若公安机关决定对卢某成在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件,或人民检察院作出不起诉决定,或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的,再建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条相关规定对其进行调查取证并将违法线索移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

(三)建议予以行政处罚的事故责任单位和责任人员

1.中山市江伟新材料有限公司,其行为违反了《租赁厂房和仓库消防安全管理办法(试行)》第十五条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款及第二款的规定,对事故发生负有责任,建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对中山市江伟新材料有限公司的违法行为进行调查取证并将违法线索移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

2.袁某伟,中山市江伟新材料有限公司实际控制人,作为公司主要负责人,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(三)项、第(五)项规定,导致发生生产安全事故,对事故发生负有责任,建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对袁某伟的违法行为进行调查取证并将违法线索移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

(四)其他处理建议

1.中山市江伟新材料有限公司锁闭10号仓库后门,未保障生命通道畅通,违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条的规定,建议由东升消防救援大队依法处理。

2.龚某均未依法办理涉事建筑的规划报建手续,违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定,应当根据《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条的规定,责令限期拆除涉事建筑。鉴于涉事建筑在事故后已被拆除,建议不再追究责任。

3.建议小榄镇人民政府组织小榄镇应急管理、小榄镇消防救援部门负责人,剖析存在的问题,举一反三,加强督促、指导各有关行业部门落实安全生产和消防安全“三管三必须”,进一步压实村(社区)属地管理责任,统筹做好各项安全防范工作。

4.建议责令小榄镇坦背村向小榄镇人民政府作出深刻检讨,按照《小榄镇安全生产和消防安全约谈机制》要求,由小榄镇人民政府组织对坦背村相关负责人进行约谈。

七、事故整改和防范措施

(一)深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神,牢固树立安全发展理念。小榄镇各级各部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全系列重要论述和重要指示批示精神,坚持“人民至上、生命至上”,以“时时放心不下”的责任感,统筹发展和安全,把安全生产和消防安全工作抓彻底、抓到位,筑牢坚实安全屏障。要深刻吸取此次亡人火灾事故教训,进一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产和消防安全责任体系,层层压紧压实部门监管责任、村居属地责任和企业主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施,牢牢守住安全底线。

(二)举一反三,持续深入开展安全生产和消防安全大检查。在全镇范围内全面加强消防安全治理,一是开展畅通生命通道治理,动态整治占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口问题隐患,全面拆除生产经营性场所门窗设置影响逃生和灭火救援的防盗网、铁栅栏、广告牌等障碍物;二是开展钢结构厂房、仓库治理,重点排查钢结构厂房、仓库未办理消防验收手续、违规设置夹层、违章搭建,防火分区、安全出口、防火间距不足和消防设施不符合标准等问题。

(三)强化基层消防网格化管理工作。要充分发挥网格化管理组织作用,压实、强化网格管理责任,严格落实各项网格化管理制度,常态化开展多方式的督导、考核,确保网格巡查、排查工作有序有效开展,实现网格责任明确、制度规范、常态巡查的闭环管理,提升网格巡查排查工作的覆盖面和精准度。要建立部门线索隐患处置跟踪问效机制,提高各村(社区)、各有关部门领导对隐患处置的重视程度,提高隐患整改效率,防范化解风险隐患。

(四)加强安全生产和消防安全培训教育及宣传。要利用各类媒体平台广泛宣传普及安全常识,开展事故警示教育,组织专题安全宣传教育活动,形成党政高度重视、部门协作配合、媒体积极支持、群众广泛参与的社会化安全宣传工作新局面,提高群众安全意识。要持续深入开展应急疏散演练和消防培训,提高企业单位自防自救能力,加强企业员工,特别是新入职员工、临时工、零散人员应急疏散逃生能力。要加强对各有关部门、基层派出所民警和各村(社区)网格员的消防培训,强化基层工作人员消防检查能力,提升消防工作水平。


小榄镇人民政府事故调查组