2025年8月17日17时20分许，位于中山市小榄镇西区西城北路西二街2号的中山市盈乐包装制品有限公司发生一起一般触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、国家相关法律法规及《中山市人民政府关于委托小榄镇人民政府组织开展工矿商贸一般生产安全事故调查处理的通知》（中府函〔2020〕97号）的规定，中山市小榄镇人民政府批准成立了由副镇长黄伟忠任组长，镇应急管理局、市公安局小榄分局、镇综合行政执法局、市人力资源和社会保障局小榄分局、平安法治办公室（市司法局小榄司法所）、西区社区组成的中山市盈乐包装制品有限公司“8·17”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施。经调查认定，中山小榄盈乐包装制品有限公司“8·17”一般触电事故是一起因作业人员未规范操作以及生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.中山市盈乐包装制品有限公司，法定代表人：梁某文，统一社会信用代码：91442000MA542AN638，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），登记机关：中山市市场监督管理局，注册日期：2019年11月18日，经营范围：生产、加工、销售：包装制品、音箱、塑料制品、五金制品、电器配件、音响设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）注册地址：中山市小榄镇西区西城北路西二街2号。

（二）事故相关人员概况

1.梁某文，男，51岁，广东省中山市人，中山市盈乐包装制品有限公司法定代表人及主要负责人。

2.叶某全，男，38岁，广东省中山市人，中山市盈乐包装制品有限公司车间主管。

3.杨某元，男，38岁，云南省保山市人，中山市盈乐包装制品有限公司员工，系本次事故的死者。

（三）事发车间概况

中山市盈乐包装制品有限公司的厂房位于中山市小榄镇西区西城北路西二街2号，该厂房有两个车间，分别为木工车间和组装车间，其中木工车间为本次事故的事发车间，涉事设备为木板开料机，其上方布有金属通风管道。

（四）涉事设备概况

据梁某文介绍，涉事设备于2017年购入，由销售厂家安排专业电工安装于木工车间，并提供了三年的免费维修保养。在三年免保期内，销售厂家每年均安排人员过来对涉事设备进行保养。免保期结束后至2024年，涉事设备均由中山市盈乐包装制品有限公司员工朱某林进行维护保养，但中山市盈乐包装制品有限公司未能提供相关维护保养记录。2024年，朱某林因病离开公司，此后涉事设备由杨某元负责管理。

（五）事故现场情况

事故发生地位于中山市小榄镇西区西城北路西二街2号中山市盈乐包装制品有限公司的木工车间内，中山市小榄镇人民政府的执法人员赶到现场时，杨某元已经被救出并以身体仰面朝上的姿势平躺在涉事设备旁，未见有外伤流血等情况。

2025年8月22日，事故调查组组织电力技术人员对涉事设备进行检查。检查发现，涉事设备金属机身带电。经多次测量确认，万用表电压读数为221V。同时，技术人员检查发现，涉事设备地线未有效接地，不能发挥防触电作用。

（六）事故发生经过

事故调查组经现场勘查、监控调取、技术分析和笔录询问，认定事故发生经过如下：2025年8月17日17时09分，中山市盈乐包装制品有限公司木工车间内，杨某元在结束当天岗位工作后，先后使用扫帚和气枪打扫岗位卫生。17时18分，杨某元爬上开料机进料口台面，手持气枪对涉事设备进行粉尘清扫。17时19分，杨某元打开涉事设备开关并进行操作，随后锯切从进料口端平移至出料口端，此后杨某元未断开涉事设备开关，涉事设备在杨某元后续清扫过程中保持通电状态。17时20分，杨某元短暂返回地面后又重新爬上开料机并跨坐在机身上。17时21分，杨某元从跨坐状态起身，在起身过程中，杨某元背部触碰开料机上方的金属通风管道，随即身体僵直，仰面倒在锯切平台上。根据监控录像显示，此时杨某元尚有意识，有挣扎动作，但未能起身。由于锯切平台四周有机身围蔽（开料机机身顶部距地面高度约为1.8米），杨某元直到失去意识前未被及时发现。17时31分，木工车间最后一名工人关闭车间灯光离开现场，未发现杨某元倒在锯切平台上。8月18日上午，梁某文和叶某全先后数次通过微信、电话联系杨某元，均未取得联系。8月18日下午，因车间员工反映缺少材料，叶某全取木板至开料机处准备开料。14时10分许，叶某全在操作开料机前，例行对开料机锯切平台进行检查，发现杨某元仰躺在锯切平台上，没有意识，随即报告梁某文。梁某文安排公司员工拔打110和120，救护人员到场后，确认杨某元已经死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，事故调查组核定事故造成直接经济损失约人民币130万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年8月18日14时37分许，小榄镇应急管理局接西区社区报告该起事故，接报后应急管理局相关负责人立刻到达事故现场进行事故调查处置。

（二）事故现场应急处置情况

2025年8月18日14时10分许，杨某元被发现倒在锯台上后，梁某文立即安排员工拔打了120急救电话，14时34分，中山陈星海中西医结合医院急救医护人员到达现场，后立即对杨某元进行心电检测。在确认杨某元已经失去生命体征后，14时38分，医护人员现场宣告杨某元死亡。

（三）善后情况

事故发生后，小榄镇政府相关部门、西区社区多次组织死者家属与中山市盈乐包装制品有限公司开展调解。经调解，2025年8月27日，中山市盈乐包装制品有限公司与死者家属就赔偿意见达成一致，双方签订调解协议书，确认中山市盈乐包装制品有限公司向死者家属赔偿及申办保险赔付合计人民币130万元整。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组通过勘查事故现场、检验涉事设备以及对事故相关人员问询取证，查实该起事故的直接原因是：杨某元在涉事设备处于通电状态下清扫设备粉尘，由于设备内部主电源线绝缘层破损，裸露线芯直接触碰设备机身且地线未有效接地，造成机身221V带电，杨某元在清扫过程中身体同时触碰设备机身与机身上方金属通风管道，构成闭合回路发生触电，且触电后未能被及时发现，错过最佳抢救时间，最终导致杨某元死亡。

（二）有关责任人员和责任单位存在的主要问题

1.中山市盈乐包装制品有限公司

生产经营单位未制定涉事设备的安全操作规程，未向从业

人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未对安全设备（地线）进行经常性维护、保养，虽设置地线，但未保证地线有效接地；未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除涉事设备内部主电源线破损以及杨某元在涉事设备通电状态下清扫设备粉尘等事故隐患。

2.梁某文

梁某文作为中山市盈乐包装制品有限公司的法定代表人和主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

经调查认定，中山市盈乐包装制品有限公司“8·17”一般触电事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生暴露出中山市盈乐包装制品有限公司在安全生产管理上存在漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议对中山市盈乐包装制品有限公司“8·17”一般触电事故责任单位和有关责任人员作出如下处理：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

杨某元，在未断开涉事设备电源的状态下即对涉事设备进行粉尘清扫，且为方便清扫爬上涉事设备跨坐在设备顶部挡板，最终引发事故，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议予以追究责任的单位及人员

1.中山市盈乐包装制品有限公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的相关规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，是事故责任单位，建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对中山市盈乐包装制品有限公司的违法行为进行调查取证并移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

2.梁某文，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项的相关规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对梁某文的违法行为进行调查取证并移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1.西区社区作为属地管理社区，安全宣传教育工作落实不到位，未能有效指导、督促辖区生产经营单位落实企业主体责任、建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，建议按照《小榄镇安全生产和消防安全约谈机制》要求，由小榄镇应急管理局组织对西区社区相关负责人进行约谈。

五、事故主要教训

（一）企业安全管理制度严重缺失

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。中山市盈乐包装制品有限公司未建立本单位全员安全生产责任制、事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度以及涉事设备的安全操作规程，未向杨某元如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，亦未对杨某元进行安全生产教育和培训，导致杨某元不具备必要的安全生产知识，在未断开涉事设备电源的状态下即对涉事设备进行粉尘清扫，且为方便清扫爬上涉事设备跨坐在设备顶部挡板，最终引发事故。

（二）现场安全管理形同虚设

中山市盈乐包装制品有限公司未组织开展事故隐患排查治理工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除涉事设备内部主电源线破损以及设备地线未有效接地等事故隐患，导致事故发生。此外，涉事设备配电箱内部木粉尘积尘严重、杨某元使用气动工具（气枪）吹扫粉尘等现象虽未直接导致事故发生，但亦反映出该单位现场安全管理工作形同虚设。

（二）主要负责人未履职尽责

梁某文未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

六、事故防范和整改措施

（一）中山市盈乐包装制品有限公司

中山市盈乐包装制品有限公司应吸取事故教训，立即在本单位开展一次用电设备的大检查，及时排除类似用电隐患。要举一反三，针对事故暴露出来的问题，立即进行全面排查整改。中山市盈乐包装制品有限公司要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。中山市盈乐包装制品有限公司主要负责人要具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，组织建立健全并落实本单位安全生产规章制度和安全操作规程，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）西区社区

西区社区要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，强化属地监管责任意识，完善网格化管理制度，充分发挥网格作用，加大对辖区内各类生产经营单位的安全生产违法违规行为的巡查力度，加强安全生产宣传教育工作，指导、督促辖区内企业落实安全生产主体责任、建立健全并落实安全生产规章制度和安全操作规程，建立并严格执行设备日常安全检查清单制度，防止类似生产安全事故再次发生，全力确保辖区安全生产形势的稳定。

小榄镇人民政府事故调查组