中山小榄腾扬塑料制品有限公司“3·3”

一般机械伤害事故调查报告

小榄镇人民政府事故调查组

2025年7月18日

2025年3月3日8时00分许，位于中山市小榄镇西区太凯路一街1号首层的中山市腾扬塑料制品有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约125万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、国家相关法律法规及《中山市人民政府关于委托小榄镇人民政府组织开展工矿商贸一般机械伤害事故调查处理的通知》（中府函〔2020〕97号）的规定，中山市小榄镇人民政府批准成立了由副镇长黄伟忠任组长，市市场监督管理局小榄分局、市公安局小榄分局、应急管理局、综合行政执法局、市人力资源和社会保障局小榄分局、总工会、平安法治办公室（市司法局小榄司法所）、西区社区组成的中山市腾扬塑料制品有限公司“3·3”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施。经调查认定，中山小榄腾扬塑料制品有限公司“3·3”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作以及生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.中山市腾扬塑料制品有限公司，法定代表人：余某玲，统一社会信用代码：91442000675234884L，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），登记机关：中山市市场监督管理局，注册日期：2008年5月30日，经营范围：加工、销售：塑料制品、五金制品（不含电镀）。注册地址：中山市小榄镇西区太凯路一街1号首层。

2.广东浩翔机械制造有限公司，法定代表人：吴某剑，统一社会信用代码：91442000324923725C，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，登记机关：中山市市场监督管理局，注册日期：2015年1月4日，经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：特种设备销售；特种设备出租；液压动力机械及元件制造；液压动力机械及元件销售；五金产品制造；五金产品零售；智能物料搬运装备销售；物料搬运装备制造；物料搬运装备销售；智能仓储装备销售；金属结构制造；金属结构销售；工业机器人制造；机械设备销售；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；风机、风扇制造；风机、风扇销售；通用设备修理；建筑用钢筋产品销售；国内贸易代理；货物进出口；技术进出口。注册地址：中山市小榄镇高沙社区顺畅路11号之一。

（二）事故相关人员概况

1.余某玲，女，72岁，广东省中山市人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的法定代表人及主要负责人。

2.左某扬，男，47岁，广东省中山市人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的负责人之一，是余某玲的儿子。

3.左某珊，女，44岁，广东省中山市人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的负责人之一，是余某玲的女儿。

4.周某房，男，56岁，广西壮族自治区桂平市人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的员工，是本次事故的死者。

5.房某锋，男，31岁，广东省连南瑶族自治县人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的员工。

6.莫某洪，男，59岁，广西壮族自治区富川瑶族自治县人，是中山市腾扬塑料制品有限公司的员工。

（三）事发车间概况

中山市腾扬塑料制品有限公司的厂房位于中山市小榄镇西区太凯路一街1 号首层，该厂房只有一个生产车间，厂房物业所有人为左某扬和其父亲左某良。中山市腾扬塑料制品有限公司将生产车间内一部分区域采用钢结构分隔为上下两层空间，靠近地面的一层用于生产加工，靠近厂房顶的二层用作仓库，两层之间的高度约 3.2m。涉事设备是一台采用钢板平台作为货物承载装置的简易升降机，安装在车间一层与二层之间用于物料运输。

（四）涉事设备概况

2017年3月16日，中山市腾扬塑料制品有限公司与广东浩翔机械制造有限公司签订了《购货合同》（合同编号：HX20170001），中山市腾扬塑料制品有限公司以2.1万元的价格向广东浩翔机械制造有限公司购买了1台“品链式液压升降平台DSL2−3.2”（即涉事设备）。涉事设备在载货平台的围栏上装设有产品铭牌，铭牌上标注的制造单位为“广东浩翔机械制造有限公司”，产品名称为“吊链式液压升降平台（型号：DSL；出厂编号：032901）”，额定载重为“450kg”，起升高度为“3200mm”，电源电压为“380v”，配套动力为“4kw”，台面尺寸为“2100×2000mm”，出厂编号为“032901”，出厂日期为“2017年3月29日”。铭牌旁固定着一块“严禁载人，限载450kg”的警示标牌。中山市腾扬塑料制品有限公司与广东浩翔机械制造有限公司在《购货合同》中的“八、其他约定事项”中约定“产品应在专业技术人员指导下维修，请不要随意拆卸、修改”，据左某扬、左某珊介绍，涉事设备自安装以来，并未发生过故障，也未进行过维修。

2025年3月17日，中山市市场监督管理局小榄分局委托广东省特种设备检测研究院中山检测院对涉事设备是否属于特种设备进行鉴定，并对事故发生原因进行技术分析。2025年4月16日，广东省特种设备检测研究院中山检测院向中山市市场监督管理局小榄分局出具了《中山市小榄镇“3.3”机械伤害事故涉事设备属性鉴定及事故原因技术分析报告》。根据该报告，经广东省特种设备检测研究院中山检测院判定，涉事设备不属于特种设备。

参照国家标准GB28755-2012《简易升降机安全规程》，简易升降机的定义为GB28755-2012《简易升降机安全规程》3.1“以曳引机、卷扬机、电动葫芦、液压泵站等作为驱动装置，通过钢丝绳、齿轮齿条、链条或液压油缸等部件带动货厢，在井道内沿垂直或与垂直方向倾斜角小于15°的刚性导向装置运行的仅用于运载货物的起重机械。”根据现场勘查结果以及设备结构、工作原理分析，涉事设备是以液压泵站作为驱动装置、通过链条牵引带动货厢、在井道内沿与垂直方向倾斜角小于15°的刚性导向装置运行且仅用于运载货物的起重机械，符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》中简易升降机的定义，属于简易升降机。

（五）事故现场情况

事故发生地位于中山市小榄镇西区太凯路一街1号首层中山市腾扬塑料制品有限公司的生产车间内，中山市小榄镇人民政府的执法人员赶到现场时，周某房已被左某扬等人救出并以身体仰面朝上的姿势平躺在涉事设备旁；涉事设备的载货平台停在半空中（离地约1.5米），载货平台上停放着一辆4轮手推车和一袋货物，涉事设备区域的水泥地面上有干涸的血迹。涉事设备旁的地面上有一把铁锤和一把严重扭曲变形的铝合金人字梯，铁锤和人字梯表面均残留有碎片状的蓝色油漆，人字梯表面还残留有血迹。据施救者左某扬、房某锋介绍，事故发生时，铁锤和铝合金人字梯与周某房一起被压在载货平台下方，救出周某房后，房某锋用扫把将铁锤和人字梯勾出并放到一旁。

广东省特种设备检测研究院中山检测院的技术人员对中山市腾扬塑料制品有限公司的车间进行了现场勘查，技术人员观察发现，手推车最上部的把手缺失。进一步查看手推车上与把手连接的金属支撑杆，发现两根支撑杆靠近把手的端部截面呈整体断裂状态，断裂痕迹清晰。其中一根支撑杆靠近断口处的下表面有被外物挤压形成的凹陷变形及剐蹭痕迹，凹陷变形的边缘及剐蹭拖痕上残留有蓝色油漆碎片。在载货平台下方的底坑地面上有一根弯曲变形的U形金属管。

技术人员对涉事设备底坑地面上的U 形金属管与载货平台上的手推车支撑杆断裂处的尺寸进行测量，并对断口位置进行比对，发现两者之间的尺寸、断口形态均完全吻合，可以确定该 U 形金属管即为手推车的把手。

技术人员现场勘查发现，二楼载货平台出入口的金属楼层板下边缘处，存在多处较为明显的凹陷与剐蹭痕迹。与此同时，载货平台出入口的上侧边缘，同样可见几处明显的剐痕。经过测量和观察发现，楼层板边缘与平台边缘所出现的凹陷和剐痕，在空间位置上呈现出高度对应的关系，初步判断两者之间的凹陷和剐痕存在一定关联。进一步观察凹陷和剐痕的破损处均裸露出金属光泽，无氧化锈蚀，伴有金属隆起或卷边，结合现场环境分析，凹陷和剐痕形成时间不长，与事故发生时间具有高度关联性。测量二楼层站楼层板边缘与载货平台边缘之间的水平间隙约为1.3cm，再测量载货平台上的手推把手支撑杆发生凹陷变形位置的最小厚度约为1.25cm。

技术人员现场模拟将手推车放倒在载货平台上，使手推车的把手部位超出载货平台入口处的边缘，并突出到二楼楼层板向下投影的区域。操作平台上行，当平台上升到接近二楼楼层板高度时，手推车的把手支撑杆刚好被夹入楼层板边缘与载货平台边缘之间的缝隙中。

（六）事故发生经过

事故调查组经现场勘查、技术分析、笔录询问，还原事故发生经过如下：2025年3月3日7时40分左右，中山市腾扬塑料制品有限公司生产车间内的涉事设备正在上行过程中，此时载货平台上手推车的把手及支撑杆被卡入载货平台边缘与二楼楼板边缘之间的缝隙中并发生挤压、变形，随后支撑杆与把手的连接处断裂，并发出一声巨响。（即左某扬听见的第一声巨响）周某房发现载货平台被卡住，便按下一楼操作手柄的下行按钮试图控制载货平台下行，此时因手推车已经断裂的把手及支撑杆还被紧紧挤压在载货平台与二楼楼层板之间的缝隙中，导致本应随液压柱塞一起下降的载货平台未能下降，平台与液压缸之间的牵引链条松弛，载货平台悬空在二楼。周某房发现载货平台未能下行，便打开涉事设备一楼的安全门，将一把人字梯架在涉事设备区域的水泥地面上，并站在梯上用铁锤敲打被卡住的手推把手及支撑杆（事后房某锋说听到了一阵敲击声）。8时00分左右，被卡住的把手及支撑杆因铁锤敲击从缝隙中松脱，悬空的载货平台在重力作用下坠落，周某房被压在载货平台和水泥地面之间，当场重伤。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，事故调查组核定事故造成直接经济损失约人民币125万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年3月3日8时20分许，小榄镇应急管理局接西区社区报告该起事故，接报后应急管理局、市市场监督管理局小榄分局、市公安局小榄分局、西区社区等相关负责人立刻到达事故现场进行事故调查处置。

（二）事故现场应急处置情况

2025年3月3日8时00分许，周某房被压在载货平台下后，中山市腾扬塑料制品有限公司的负责人左某扬及员工房某锋、莫某洪立即对周某房进行施救并拨打了120急救电话，8时20分许，医护人员到场后立即对周某房实施现场抢救，后因周某房失去生命体征，医护人员现场宣告周某房经抢救无效死亡。

（三）善后情况

事故发生后，小榄镇政府相关部门、西区社区多次组织死者家属与中山市腾扬塑料制品有限公司开展调解。经调解，2025年3月11日，中山市腾扬塑料制品有限公司与死者家属就赔偿意见达成一致，双方签订调解协议书，确认中山市腾扬塑料制品有限公司向死者家属一次性赔偿人民币150000元整。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组通过对事故现场的勘查以及对事故相关人员的问询取证，查实该起事故的直接原因是：周某房安全生产意识淡薄，发现涉事设备运行异常后，在未报告本单位现场负责人、未接受维修简易升降机安全教育培训、不具备维修简易升降机能力的情况下，擅自打开安全门进入涉事设备区域底部，并在载货平台下方敲击被卡住的载货平台，最终致使悬空的载货平台在重力作用下坠落，引发本次事故。

（二）有关责任人员和责任单位存在的主要问题

1.中山市腾扬塑料制品有限公司

中山市腾扬塑料制品有限公司生产经营单位未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未如实记录事故隐患排查治理情况；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（未发现并消除涉事设备没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能的安全隐患）。

2.余某玲

余某玲作为中山市腾扬塑料制品有限公司的法定代表人和主要负责人，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；未落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.广东浩翔机械制造有限公司

根据国家标准GB28755-2012《简易升降机安全规程》9.1“一般要求：简易升降机应设置以下安全保护装置，如采用不同结构型式，则应满足同等的安全要求。”，广东浩翔机械制造有限公司作为涉事设备的生产商，向中山市腾扬塑料制品有限公司提供的简易升降机没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能，不符合国家标准GB28755-2012《简易升降机安全规程》9.2.1“曳引式、强制式和齿轮齿条式简易升降机应设置停层保护装置，当货厢处于除底层外的任一平层位置，且货厢门打开时，能防止货厢发生非正常滑移或坠落。”及GB28755-2012《简易升降机安全规程》9.4.1“强制式简易升降机应设置悬挂装置松弛时的安全装置，当货厢向下运行受到阻碍时能及时切断简易升降机的电气安全回路。”对于安全设备的规定。

4.属地管理社区

西区社区作为属地管理社区，属地落实全员安全生产责任制不到位，未能及时发现并制止简易升降机维修作业的违规行为，安全宣传教育工作落实不到位，未能有效指导、督促辖区内安装有简易升降机的生产经营单位落实企业主体责任，做好简易升降机安全管理工作。

四、事故性质

经调查认定，中山小榄腾扬塑料制品有限公司“3·3”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作以及生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故，中山市腾扬塑料制品有限公司是事故责任单位。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

经调查认定，中山市腾扬塑料制品有限公司“3·3”一般机械伤害事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生暴露出中山市腾扬塑料制品有限公司在安全生产管理上存在漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议对中山市腾扬塑料制品有限公司“3·3”一般机械伤害事故责任单位和有关责任人员作出如下处理：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

周某房，安全生产意识淡薄，发现涉事设备运行异常后，在未报告本单位现场负责人的情况下，擅自进入简易升降机区域底部对简易升降机进行维修，最终引发事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议予以追究责任的单位及人员

1.中山市腾扬塑料制品有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条的相关规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，是事故责任单位，建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对中山市腾扬塑料制品有限公司的违法行为进行调查取证并移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

2.余某玲的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的相关规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对余某玲的违法行为进行调查取证并移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1.西区社区作为属地管理社区，属地落实全员安全生产责任制不到位，未能及时发现并制止简易升降机维修作业的违规行为，安全宣传教育工作落实不到位，未能有效指导、督促辖区内安装有简易升降机的生产经营单位落实企业主体责任，做好简易升降机安全管理工作，建议按照《小榄镇安全生产和消防安全约谈机制》要求，由小榄镇应急管理局组织对西区社区相关负责人进行约谈。

2.广东浩翔机械制造有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款的相关规定，根据中山市腾扬塑料制品有限公司与广东浩翔机械制造有限公司签订的《购货合同》以及对事故相关人员的问询取证，广东浩翔机械制造有限公司的违法行为已超过《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款规定的5年行政处罚追责时效，建议不再对广东浩翔机械制造有限公司进行行政处罚。

六、事故主要教训

（一）涉事设备安全管理不到位

中山市腾扬塑料制品有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，未如实记录事故隐患排查治理情况，未发现并消除涉事设备没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能的安全隐患。

（二）主要负责人履职不到位

余某玲未及时发现并消除涉事设备没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能的安全隐患，对涉事设备安全管理问题失管失察，履职不到位。

（三）涉事设备存在设计缺陷

广东浩翔机械制造有限公司作为涉事设备的生产商，向中山市腾扬塑料制品有限公司提供的简易升降机不符合国家标准，没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能。

七、事故防范和整改措施

（一）中山市腾扬塑料制品有限公司

中山市腾扬塑料制品有限公司应吸取事故教训，针对事故暴露出来的未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，未如实记录事故隐患排查治理情况，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患等违法行为，立即进行全面排查整改，落实好安全生产主体责任，加强安全生产标准化建设，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，扎实开展事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，持续加强安全生产管理以及对工人的安全培训教育，增强工人安全意识，防范类似事故的发生。

（二）广东浩翔机械制造有限公司

广东浩翔机械制造有限公司应吸取事故教训，针对事故暴露出来的简易升降机产品没有设置载货平台防坠落保护功能以及牵引链条松断链保护功能的设计缺陷问题，应落实好安全生产主体责任，立即停止销售存在设计缺陷的产品，并对已安装的简易升降机产品进行全面排查整改，及时消除生产安全事故隐患，防范类似事故的发生。

（三）西区社区

西区社区要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，强化属地监管责任意识，完善网格化管理制度，充分发挥网格作用，加大对辖区内简易升降机安全管理违规行为的巡查力度，加强安全生产宣传教育工作，指导、督促辖区内企业落实安全生产主体责任，做好简易升降机安全管理工作，防止类似生产安全事故再次发生，全力确保辖区安全生产形势的稳定。

（四）市场监督管理部门

市场监督管理部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，正确履行职责，依法指导督促企业加强简易升降机等特种设备安全管理，提升宣传教育实效，对发现的违法行为要依法从严查处，及时消除安全隐患，坚决维护企业和群众合法权益，维护小榄镇安全平稳发展大局，防止类似事故再次发生。

小榄镇人民政府事故调查组

2025年7月18日