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困难居民重特大疾病医疗救助政策解读

信息来源：中山市民政局发布日期：2018-02-24

困难居民重特大疾病医疗救助政策解读

【核心提示】

何为“重特大疾病医疗救助”制度？符合哪些条件才可以申请重特大疾病医疗救助？按照什么标准进行救助？如何申请享受该救助？除重特大疾病医疗救助外，我市还有哪些针对困难群体的医疗救助政策？

【热点关注】

问：什么是“重特大疾病医疗救助”？

答：重特大疾病医疗救助，是指参加了基本医疗保险的收入型贫困医疗救助对象和支出型贫困医疗救助对象，由于患重病需住院医治，政府为减轻他们的经济负担，按照一定比例，对其社保报销后的住院和特定病种门诊费用给予救助的一项制度。

问：符合哪些条件可申请享受重特大疾病医疗救助？

（一）收入型贫困医疗救助对象。参加了本市社会医疗保险，持有由市民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》、《中山市低收入家庭救助证》或《特困人员救助供养证》的人员：

1、最低生活保障对象；

2、低收入家庭成员；

3、特困供养人员（城镇“三无人员”、农村五保供养人员）。

（二）支出型贫困医疗救助对象。参加了本市社会医疗保险的本市户籍人员，在申请救助当月起过去一年内在本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）住院（含特定病种门诊医疗），个人负担的医疗费用单次或累计超过其家庭自申请救助当月起过去一年可支配总收入的60%，且家庭资产总值低于规定上限的因病致贫家庭重病患者。家庭财产状况符合政策规定，包括：整个家庭产权房屋不超过1套；家庭人均存款、有价证券人均市值不超过12个月低保金总额；家庭无非营运用机动车辆、无企业商业所有权登记等等。

共同生活的家庭成员中有两人及以上患病住院（含特定病种门诊医疗）的，个人负担的医疗费用可合并计算。

问：门诊费用能申请医疗救助吗？

答：重特大疾病医疗救助主要针对住院费用，但肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）、肝移植术后（限抗排斥治疗）、血友病及恶性肿瘤（放、化疗）等特定病种所产生的门诊费用，可视同住院申请医疗救助。

问：重特大疾病医疗救助与其他医疗救助政策有何不同？

答：重特大疾病医疗救助是针对困难群体医疗开支的专项救助政策，与城乡基本医疗救助制度和临时困难救助相比，有以下特点：一是侧重点不同。重特大疾病医疗救助主要对困难群众的住院费用进行救助，城乡基本医疗救助制度主要资助“双低”家庭成员参加基本医疗保险，临时困难救助为家庭发生重大变故而导致基本生活出现困难的家庭提供临时救助；二是救助标准不同。重特大疾病市级年度救助限额为20万元，平均救助比例达到了80%以上。临时困难救助个人年度救助限额按目前低保标准计算最高为8064元。

问：重特大疾病医疗救助的救助标准是多少？

答：医疗费用通常由医保统筹、自付费用和自费费用三部分构成。根据《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》规定，救助对象医疗费用经医保报销后，市一级主要解决自付费用，各镇区主要解决自费费用。

重特大疾病医疗救助标准

救助对象类别	市级救助	镇（区）级救助
低保、低收入对象	医疗自付费用： ≤2万元，救助80%；＞2万元部分，救助90%；年度救助限额20万元。	医疗自费费用：按不低于50%的比例救助，具体救助比例和年度救助额度由各镇区制定。
特困供养人员（三无、五保）	医疗自付费用： ≤2万元，救助80%；＞2万元部分，救助90%；年度救助限额20万元。	市级救助后，剩余所有个人负担医疗费用由镇区财政100%给予救助。
普通困难家庭（支出型贫困医疗患者）	市级救助
	救助条件	救助内容
	1、家庭成员中过去1年因住院（含特定病种门诊）个人负担的医疗费用单次或累计超过家庭过去1年可支配总收入60%以上。 2、家庭财产同时符合下列标准： ⑴家庭成员名下产权房屋总计不超过1套； ⑵家庭成员名下人均存款不超过本市12个月低保标准总额； ⑶家庭成员名下均无非营运用机动车辆、船舶； ⑷家庭成员名下有价证券、基金的人均市值不超过本市12个月低保标准总额； ⑸家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权； ⑹第⑵、⑷项所述项目相加总计不超过本市12个月低保标准总额。	家庭成员中过去1年因住院（含特定病种门诊）个人负担的医疗费用单次或累计超过家庭过去1年可支配总收入60%以上部分，救助80%，年度救助限额20万元。

问：一年内申请的市级医疗救助金已超过20万元，且在镇区也申请了医疗救助，但家庭生活仍然困难，怎么办？

答：医疗救助对象在接受市、镇两级医疗救助后，基本生活仍然存在困难的，可向民政部门申请临时困难救助。此外，我市鼓励公益慈善组织、社会人士对医疗负担较重、基本生活存在困难的居民给予人道主义救助。

问：申请重特大疾病医疗救助的程序是怎样的？

答：（一）实行低保、低收入、特困供养人员对象住院及特定病种门诊就医“一站式”结算服务，低保、低收入、特困供养人员对象在社保定点医疗机构进行医疗保险待遇结算时同步完成医疗救助结算。

（二）支出型贫困医疗救助对象通过到户籍所在地村（居）委会申请医疗救助。

问：申请人需要提供什么资料？

答：救助对象持有效的社会保障卡、身份证，并出示由市民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》、《中山市低收入家庭救助证》或《特困人员救助供养证》，定点医疗机构将减免其住院押金，及时给予救治，并对其应享受的社会医疗保险待遇、医疗机构费用减免以及市级医疗救助费进行一次性结算。

未获“一站式”结算服务的医疗救助对象（即支出型贫困医疗救助对象），先行支付医疗费用，再到户籍所在地村（居）委会申请医疗救助，申请时需提供以下资料：

（一）如实填写的《中山市重特大疾病医疗救助资金申请审批表》；

（二）申请人身份证、户口簿原件及复印件；

（三）定点医疗机构出具的疾病诊断证明、医疗费用结算单据原件；

（四）银行存折（卡）原件及复印件；

（五）收入型贫困医疗救助对象提交市民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》、《中山市低收入家庭救助证》或《特困人员救助供养证》原件及复印件；

（六）支出型贫困医疗救助对象提交《救助申请家庭经济及财产状况申报表》、《申请重特大疾病医疗救助家庭经济状况核对授权书》、家庭成员经济收入证明及存款（有价证券、房产）情况材料。

（七）市民政部门认为需要提供的其他材料。

问：目前，医疗救助审批时限是多久？

答：（一）市民政部门委托镇政府（管委会、街道办事处）民政工作机构受理医疗救助申请并对申请人提供的资料进行初审。对符合申请条件的，在《中山市重特大疾病医疗救助资金申请审批表》上加具意见，并于次月5日前将申请资料转送市民政部门；对不符合申请条件的，将处理结果以市民政部门名义书面通知申请人，并说明理由。

（二）市民政部门自收到医疗救助申请的全部资料之日起10个工作日内作出是否给予医疗救助的决定，对不予救助的，应将处理结果书面通知申请人并说明理由。

（三）未实施“一站式”结算服务的医疗救助申请，市级重特大疾病医疗救助资金负担的医疗费用在市民政部门作出医疗救助决定后5个工作日内支付给申请人。

（四）镇（区）财政负担的医疗救助金暂不实行“一站式”结算，由救助对象向户籍所在地镇政府（管委会、街道办事处）民政工作机构提出申请，具体申请程序按镇政府（管委会、街道办事处）医疗救助程序执行。

（五）镇（区）财政负担的医疗救助金，应在同意给予医疗救助之日起5个工作日内支付给申请人。

问：哪些不属于重特大疾病医疗救助的范围？

答：属于下列情况之一的，不列入救助范围：

（一）定点医疗机构按有关政策规定减免的费用；

（二）不符合社会医疗保险有关规定就医的；

（三）由于个人故意行为所导致的医疗费用，如自杀、自伤等（精神和智力残疾人除外）；

（四）交通事故、医疗事故等应由第三方支付的医疗费用；

（五）患者个人违法行为导致伤病所发生的医疗费用。

问：申请人骗取医疗救助金，要承担什么后果？

答：医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取救助资金的，由市民政部门给予批评教育，追缴其违法领取的救助资金，并在3年内取消其医疗救助资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

问：有关重特大疾病医疗救助事宜应该咨询哪个部门？打哪个电话？

答：可以咨询市镇两级民政部门社会救助服务窗口。

各级社会救助服务窗口联系方式
名称	电话	地址
市民政局救灾救助科	88267810	中山市东区兴中道10号三楼
火炬区社区工作和社会事务局	89873773	中山市火炬开发区康乐大道31号
石岐区社会事务局	23328004	中山市石岐区康华路18号
东区社会事务局	88336704	中山市东区中山五路63号
西区社会事务局	23325906	中山市西区升华路8号
南区社会事务局	88891516	中山市南区城南二路1号301室
五桂山农业农村和社会事务局	88206087	中山市五桂山商业街82号
黄圃镇社会事务局	23225102	中山市黄圃镇兴圃大道西13号
南头镇社会事务局	23380177	中山市南头镇南头大道中1号
东凤镇社会事务局	22601803	中山市东凤镇凤翔大道128号镇政府大楼302室
小榄镇社会事务局	22238878	中山市小榄镇升平中路8号政府2号楼
东升镇社会事务局	22829108	中山市东升镇东港大道2号3栋201室
古镇镇社会事务局	22389995	中山市古镇镇东兴东路1号古镇镇人民政府102、103、104室
横栏镇社会事务局	87617722	中山市横栏镇长安南路38号
沙溪镇社会事务局	87799128	中山市沙溪镇宝珠中路1号
大涌镇社会事务局	87725325	中山市大涌镇德政路33号
板芙镇社会事务局	86501078	中山市板芙镇板芙北路25号（镇政府主楼112室）
神湾镇农业农村和社会事务局	86609980	中山市神湾镇神湾大道中48号
三乡镇社会事务局	86381203	中山市三乡镇景观大道1号111室
坦洲镇社会事务局	86216820	中山市坦洲镇坦神北路95号
南朗镇社会事务局	85520689	中山市南朗镇体育路5号行政服务中心2楼
民众镇社会事务局	85168238	中山市民众镇六百六路61号
三角镇社会事务局	85543546	中山市三角镇南洋路7号
阜沙镇农业农村和社会事务局	23402731	中山市阜沙镇阜港东路1号
港口镇社会事务局	88406501	中山市港口镇兴港中路168号政府109室

【救助示例】

A　户籍低收入家庭成员

低收入家庭成员周某某已参加基本医疗保险，在定点医疗机构患病住院治疗，医疗费用合计16573.49元，其中医保统筹支付10522.06元，剩余的个人缴费部分为自付费用3445.07元、自费费用2606.36元。经审核，周某某符合医疗救助条件，具体医疗费用及救助金额构成如下：

医疗总费用16573.49元		——》	个人负担费用
社保统筹报销部分	10522.06元		经市、镇两级救助，周某某个人需负担的医疗费用为16573.49-10522.06-2756.056-1303.18=1992.194元，占总医疗费用的12%。
自付费用	3445.07元，按照“个人自付费用在20000元（含20000元）以下的，由医疗救助资金负担80%”的规定，市民政局按80%的比例报销自付费用即3445.07*70%=2756.056元；
自费费用	2606.36元，按照“个人自费部分，由各镇（区）城乡医疗救助金负担，按不低于50%的比例进行救助，具体救助标准可根据当地实际情况确定”规定，镇（区）民政部门如果按照50%的比例报销自费费用即2606.36*50%=1303.18元。

B户籍低保家庭

低保户梁某某，已参加基本医疗保险，在定点医疗机构因患重病住院治疗，医疗费用合计145628元，其中医保统筹支付109497元，剩余的个人缴费部分为自付费用20911元，自费费用15220元。经审核，梁某某符合医疗救助条件，具体医疗费用及救助金额构成如下：

医疗总费用145628元		——》	个人负担费用
社保统筹报销部分	109497元		经市、镇两级救助，梁某某个人需负担的医疗费用为145628-109497-16000-819.9-7610=11701.1元，占总医疗费用的8%。
自付费用	20911元，按照“个人自付费用在20000元（含20000元）以下的，由医疗救助资金负担80%；个人自付费用在20000元以上的（不含20000元），超出20000元的部分由市级医疗救助资金负担90%”的规定，市民政局按80%的比例，报销自付费用2万元以下的部分即2000080%=16000元、按90%的比例报销自付费用超出2万元的部分即91190%=819.9元；
自费费用	15220元，按照“个人自费部分，由各镇（区）城乡医疗救助金负担，按不低于50%的比例进行救助，具体救助标准可根据当地实际情况确定”规定，镇（区）民政部门若按照50%的比例报销自费费用即15220*50%=7610元。

C　特困供养人员

特困供养人员，除市级医疗救助外，剩余所需负担费用100%由镇区财政解决。即表示特困供养人员无需自付费用。

D　支出型贫困医疗救助对象

“ 支出型贫困医疗救助对象”，医保报销后个人负担的所有费用(自付+自费)，单次或累计超过其家庭自申请救助当月起过去一年可支配总收入60%以上部分，由市财政按80%给予救助，年救助限额20万元。

普通家庭重病患者李某，患先天性心脏病，过去一年医疗总费用17万多元，社保报销后个人负担约9万多元。经调查核实，李某家庭虽然不属我市低保、低收入家庭，但由于高额医疗费用支出已大大超过其家庭过去一年的可支配收入（为5.8万元）的 60%，且家庭资产情况符合重特大疾病医疗救助政策有关规定。经审核，李某符合支出型医疗救助条件，具体医疗费用及救助金额构成如下：

医疗总费用177000元			——》	个人负担费用
社保统筹报销部分	81000元			经支出型重特大疾病医疗救助，李某个人需负担的医疗费用为177000-81000-48800=47200元，占总医疗费用的26.7%。
自付费用	经医保报销后，个人自付费用为37500元	医保报销后个人负担医疗费用为96000元，超过家庭可支配总收入60%以上部分为（96000—5833360%） = 61000 元，救助6100080%=48800元。
自费费用	个人自费费用为58500元

【相关链接】除重特大疾病医疗救助制度外，民政部门还有哪些政策可以帮助困难群众解决医疗问题？

我市通过市镇两级城乡基本医疗救助金，逐步对低保户、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭对象等困难群众参加社会医疗保险个人缴费部分进行全额补贴。目前，“双低家庭”成员已基本享受社会医疗保险待遇。此外，市镇两级民政部门还采取临时困难救济金形式对患危重病、发生突发意外等情况的困难群众给予临时救助。2016年全市共发放临时困难救济金530万元，救助庭3572人次，其中大部分救助对象属医疗负担过重而寻求临时救助。

市级临时救助的标准

类别	镇区临时救助	市级临时救助
类别	镇区临时救助	救助标准	年度救助次数
本市户籍低保、低收入对象	救助对象在获得镇区临时救助后仍然存在困难的，可继续申请市级临时救助。镇区临时救助方式和标准由各镇区根据实际情况自行制定。	每次救助金总额= 家庭人数 X 3个月低保标准	不超过3次
本市户籍非低保、低收入对象		每次救助金总额= 家庭人数 X 3个月低保标准	不超过2次
已领取本市居住证，并在我市参加工作或参加社保的非本市户籍常住人口对象		每次救助金总额= 家庭人数 X 3个月低保标准	不超过2次

中山市人民政府办公室关于印发中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法的通知

http://www.zs.gov.cn/mzj/zcgw/gfxwj/content/post_1555894.html

附件下载：困难居民重特大疾病医疗救助政策解读.doc

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