2025年3月7日10时30分左右,中山市某清洁用品有限公司在租赁的中山市南朗镇某工业园某厂房内发生一起机械伤害事故,造成1人受伤。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定,翠亨新区管委会成立了中山市某清洁用品有限公司“3·7”一般机械伤害生产安全事故调查组(下称“事故调查组”)开展事故调查工作,事故调查组成员包括党建综合办公室、应急管理局、公安分局、平安法治办、人社分局、总工会。
经调查认定,中山市某清洁用品有限公司“3·7”一般机械伤害生产安全事故造成1人受重伤,截止2025年4月11日,已造成直接经济损失41273.28元(大写:肆万壹仟贰佰柒拾叁元贰角捌分),是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施,现将事故有关情况报告如下:
中山市某清洁用品有限公司(以下简称“清洁用品公司”),统一社会信用代码:91442000566645****,成立日期2010年12月6日,法定代表人为丁某。经营范围包括许可项目:消毒剂生产(不含危险化学品);食品用洗涤剂生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:消毒剂销售(不含危险化学品);食品用洗涤剂销售;日用化学产品制造;日用化学产品销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);化工产品生产(不含许可类化工产品);专用化学产品制造(不含危险化学品);专用化学产品销售(不含危险化学品);塑料制品制造;塑料制品销售;物业管理;非居住房地产租赁;住房租赁。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
2.相关人员基本信息
丁某,性别:男,民族:汉族,身份证号码51090219****18****,系中山市某清洁用品有限公司主要负责人、法定代表人,全面负责清洁用品公司的运营工作。
林某滨,伤者,性别:男,民族:汉族,身份证号码511521200****2****,系中山市某清洁用品有限公司聘请的吹瓶工。
(二)事故设备基本情况
事故设备为清洁用品公司于2024年12月新购置的撕碎机,设备型号为HT-W400,主要构成部件减速装置由常州市迈卡威机械制造有限公司生产,生产日期是2024年11月18日,其型号为K77-78.7-Y3KW-4P-A-M4-90,进料口尺寸为600×500×300mm。该设备有紧急开关,具有正转启动及点动反转功能,加料口为敞开式,无防卷入安全措施和设施。该设备上未见产品编号、出厂日期等标识牌。
(三)事故发生单位安全管理情况
事故发生时清洁用品公司建立了风险分级清单,事故撕碎机是2024年12月新购买的设备,公司未对该设备开展风险识别和风险管控,未及时更新风险清单及管控措施。清洁用品公司未能提供林某滨关于撕碎机等操作的安全生产教育培训记录,现场未能提供事故撕碎机岗位的安全操作规程和相关资料。
经现场勘查和相关人员询问记录,事故发生经过认定如下:2025年3月7日早上8时30分,林某滨(着外套,带棉线手套)到中山市某清洁用品有限公司位于中山市南朗镇东桠某工业园某厂房的车间1楼上班,从事吹瓶岗位作业。上班后林某滨先启动吹瓶机预热,预热需1个小时,期间林某滨到打包区域开展其他工作。9时30分许,林某滨回到吹瓶机处加料调试,吹瓶过程中有瑕疵瓶产出,林某滨将瑕疵瓶收集后拿到旁边撕碎机处进行粉碎。林某滨在用手直接投放瑕疵瓶的过程中,不慎右手从撕碎机进料口被卷入致辊轮碾压,随即用左手按了撕碎机的急停按钮,并大声呼救。车间同事黄某见状拨打119、120,之后消防救援大队和120急救车赶到现场救援,消防队员救出林某滨后,120救护车将林某滨送到中山市骨科医院救治。
事故发生后,事故调查组相关单位立即组织专业技术人员对事故现场进行勘查,并形成了技术分析报告,具体勘查情况如下:1.未见事故撕碎机产品合格证、产品铭牌(只有减速器、电机生产厂家的铭牌);2.事故撕碎机辊轮部位遗留有伤者右手受伤残留碎片、衣服和手套等残留物;3.事故撕碎机的电控柜具备紧急停车按钮、正向启动及反向电动按钮;4.事故撕碎机的进料口里侧设置“不要将手放入机器里”安全警示牌,但不明显,不易看清;5.未见事故撕碎机设置防卷入伤害的安全设施、装置和措施;6.中山市某清洁用品有限公司有建立风险分级清单,制作并张贴了四色图,但未对2024年12月新购买的事故撕碎机制定安全操作规程,未开展风险识别和风险管控,未及时更新风险清单及管控措施。
(三)伤者伤情
依据《中山市骨科医院入院记录》及《中山市骨科医院出院诊断证明书》显示,林某滨入院后经中山市骨科医院检查诊断为:1.右前臂中段以远离断2.右前臂毁损伤3.失血性休克。2025年4月11日出院,经检查诊断为右前臂离断毁损伤。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)4.1截肢部位损失工作日数换算表(表1)“腕以上任一部位,且在肘关节或低于肘关节”对应3600(3800)损失工作日,按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)伤害程度分类,重伤指表定损失工作日等于或超过105日的失能伤害,故该事故为一起重伤事故。
(四)直接经济损失
截止2025年4月11日,林某滨住院手术治疗等费用合计41273.28元(大写:肆万壹仟贰佰柒拾叁元贰角捌分)。
新区应急管理局接到事故报告后,立即到场开展调查工作,并组织机械专业的安全专家到场勘查。
事发后清洁用品公司立即启动应急救援预案,先后拨打119、120抢救伤者。救援人员到场后,现场负责人彭某随车将伤者送达医院救治,救治工作及时。
林某滨2025年3月7日接受右前臂离断残端清创+VSD负压术,2025年3月19日接受右侧大腿取皮+右侧大腿皮片植皮术+右手臂断臂残端修整+游离皮瓣植皮术,2025年4月11日出院,并经中山市骨科医院检查诊断为右前臂离断毁损伤,建议出院后全休1个月、陪护1人并于出院后2周,1月、2月返院复诊。
事故发生后,事故责任单位迅速响应,第一时间救助林某滨,同时拨打了120急救电话,在规定的时间内向翠亨新区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况,不存在未采取有效的应急救援措施导致事故扩大的情况。
根据相关证据资料分析,本起事故直接原因是:吹塑机岗位的作业人员林某滨安全意识不足,直接用手向新购撕碎机投料,不慎右手从撕碎机进料口被卷入致辊轮碾压受伤是发生本次机械伤害事故的主要原因。
1.中山市某清洁用品有限公司未落实安全生产主体责任,未对新购撕碎机开展风险识别、未采取有效的风险管控措施,未对员工开展相应设备岗位的安全培训教育。
2.中山市某清洁用品有限公司主要负责人未全面履行安全生产七项法定职责:未识别新购撕碎机的安全风险(卷入、挤压风险),也未采取有效的风险管控措施(安全防护设施、设备和措施);未组织并实施开展相关设备岗位安全教育培训工作,未见相关记录
五、地方党委政府和相关部门履职情况
翠亨新区应急管理局严格按照《中华人民共和国安全生产法》开展辖区工矿商贸企业安全生产监督工作,依法编制实施年度执法检查计划,着重对生产经营单位进行日常安全巡查、检查企业安全生产主体责任落实情况等,及时有效发现问题,积极督促整改落实,对整改不到位的,依据相关法律法规进行严肃处理。
经调查认定,中山市某清洁用品有限公司“3·7”机械伤害事故造成1人受重伤,是一起一般机械伤害生产安全事故,中山市某清洁用品有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任单位,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,建议对中山市某清洁用品有限公司“3·7”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理:
(一)中山市某清洁用品有限公司未落实安全生产主体责任,未对新购撕碎机开展风险识别、未采取有效的风险管控措施,未对员工开展相关设备岗位的安全培训教育,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定,以上行为导致事故发生,对事故发生负有责任,是事故的责任单位。建议由翠亨新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市某清洁用品有限公司的违法行为作进一步调查处理。
(二)中山市某清洁用品有限公司法定代表人(主要负责人)丁某未全面履行安全生产七项法定职责:未识别新购撕碎机的安全风险(卷入、挤压风险),也未采取有效的风险管控措施(安全防护设施、设备和措施);未组织并实施开展相关设备岗位安全教育培训工作,未见相关记录等,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)、(五)项的规定,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议由翠亨新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对丁某的违法行为作进一步调查处理。
(三)建议翠亨新区应急管理局按照分类管控要求,对该公司安全生产风险分级分类管控提级管理,加大检查频次力度。
(一)事故发生单位和个人应当认真吸取事故教训,针对事故暴露出来的问题,立即进行全面整顿,完善机械设备操作规程,及时发现并消除机械设备隐患,加强安全管理,加强对员工的操作安全培训,增强全体人员的安全意识,全面加强落实一线三排的安全管理制度,定期对生产现场的机械设备开展风险识别,采取有效的风险管控措施,防范类似事故的发生。
(二)翠亨新区应急管理局应当通过深入开展工贸行业机械设备作业的专项整治工作,进一步加强辖区工贸行业安全生产管理,强化风险源头管控,有效促进工贸企业严格落实企业安全生产主体责任,进一步加强机械作业的安全管理,完善安全生产监管体系。