文件链接：中山市医疗保障局关于印发中山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）的通知

 

我局制定了规范性文件《中山市欺诈骗取社会保障基金举报奖励办法》（试行）以下简称《办法》，于2019年9月1日起实施。根据《中山市行政机关规范性文件管理规定》（中府[2015]14号）的相关规定，现就文件解读如下：

一、《办法》制定的背景说明。

为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》和《广东省社会保险基金监督条例》《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《广东省医疗保障局广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（粤医保发〔2018〕6号）等法律及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

二、《办法》的适用范围？

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、生育保险以及大病保险等专项基金（资金）。

公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

三、《办法》中欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些？

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2、为参保人员提供虚假发票的；3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6、挂名住院的；7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为：1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2、违反规定支付医疗保障费用的；3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为、

四、《办法》所包含的举报途径有哪些？

公民、法人或其他社会组织可以通过来访、信函、12345投诉热线、中山市医疗保障局官方网站向医疗保险行政部门进行举报。

五、《办法》奖励的条件是什么？

（一）有明确被举报主体的；

（二）举报人实名举报、并提供真实、有效的联系信息的；

（三）举报内容明确、为查处违法违规行为提供了重要线索并主动配合核查的；

（四）举报人举报的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门、医疗保障经办机构掌握，或者未被新闻媒体披露的；

（五）举报反映的问题经查证属实的。

医疗保障、公安机关、卫生健康、市场监督管理等与医疗保障监督管理密切相关的行政部门及医疗保障经办机构的工作人员及其近亲属，或依照医疗保障相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务人员的举报，不予奖励。

六、《办法》奖励的标准是什么？

 符合《办法》规定的举报事项，且属于医疗保障行政部门管辖和查处范围的，按举报线索内容直接查实侵害医疗保障基金金额的一定比例予以奖励，累计奖励金额不超过10万元，具体奖励标准为：

（一）违法行为属《办法》规定的主要欺诈骗保行为

1.查实金额在5万元以下（含5万元）的，按查实金额的1%给予奖励，不足300元的补足300元；

2.查实金额在5万元以上10万元以下（含10万元）的，奖励500元加上超出5万元部分的3%；

3.查实金额在10万元以上，奖励2000元加上超出10万元部分的5%；

（二）违法行为属《办法》规定其他欺诈骗保行为

1.查实金额在5万元以下（含5万元）的，奖励500元；

2.查实金额在5万元以上10万元以下（含10万元）的，奖励1000元；

3.查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励2000元；

4.查实金额在50万元以上的，奖励5000元；

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励金额为上述标准的1.5倍

两个及以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，奖金由联名举报人自行分配。

七、《办法》奖励发放程序是什么？

（一）市医疗保障部门根据查处结果作出奖励决定，并在作出决定之日起10个工作日内通知举报人；

（二）举报人应在收到通知之日起30日内提交申请材料，包括：银行账号、有效身份证明（个人为本人身份证或其他有效身份证明，法人或其他社会组织为单位有效证明）等，委托他人代办的，应同时持有举报人签署的《委托书》以及委托人和受托人双方的有效身份证明，申请材料可当面提交，也可通过邮寄提交；

（三）市医疗保障部门收到举报人提交的申请材料后，经审核，可通过转账或者现金方式发放奖励金。以现金方式发放的，应通知举报人领取时间和地点。

举报人自收到奖励通知之日起30日内未提交申请材料的，视为主动放弃奖励。