附件 4

20XX年第XXX号

智能网联汽车道路测试/示范应用

安全性自我声明

本单位（主体名称）因业务需要，于中山市开展智能网联汽车 道路测试 示范应用 远程道路测试 远程示范应用 商业化试点，期间将严格按照《智能网联汽车道路测试及示范应用基本信息》（见背面）的内容，遵守《广东省智能网联汽车道路测试与示范应用管理办法（试行）》《中山市智能网联汽车道路测试与示范应用实施细则（试行）》及道路交通安全法律法规的有关规定，并为安全有序开展道路测试活动提供必要的保障。

声明单位： （盖章）

确认单位：（三部门） （盖章）

年 月 日

背面

智能网联汽车道路测试/示范应用基本信息

道路测试/示范应用 主体
道路测试/示范应用 车辆	（须依次列出对应车辆识别代号或者唯一性编码）
道路测试/示范应用 驾驶人	（须依次列出测试驾驶人姓名及身份证号）
道路测试/示范应用 时间	年 月 日至 年 月 日
道路测试/示范应用路段或区域	（须依次列出，路段或区域名称与中山市公布的智能网联汽车道路测试与示范应用开放道路目录一致）
道路测试/示范应用 类型	道路测试 示范应用 远程道路测试 远程示范应用 商业化试点
转场路段	（须列出车辆在自动驾驶测试路段间进行转场的路段）
道路测试项目	（须依次列出）