附件5

中山市市级工业设计中心

复 核 表

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属镇（街）：

愿景： (打造创新创意高地

□打造品牌产品高地

□打造体验服务高地

(打造工艺美术与工业设计融合高地

填报日期： 年 月 日

中山市工业和信息化局制

填 表 须 知

1.填写本复核表应确保所填资料真实准确。

2.本复核表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本复核表所有填报项目页面或表格不足时，可另附页面或增加表格。

4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企 业 声 明

1.本企业自愿向中山市工业和信息化局提出市级工业设计中心复核。

2.本企业自愿遵守国家、省、市有关规定。

3.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

复核企业法人代表（签名）：

复核单位（章）

年 月 日

表1 市级工业设计中心复核表

（企业工业设计中心）

一、复核企业情况

单位：万元、个、%

企业名称
所属行业
经营地址
基本情况	成立时间
所有制性质
法定代表人
职工人数
企业是否属于	□上市企业 □高新技术企业 □其他
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
复核联系人
经 济 指标	近两年年均产值或营业收入
近两年年均

研发支出
上年度资产

负债率
近两年年均

净利润

二、企业工业设计中心情况（一）

单位：万元、平方米、个、%

工业设计中心名称
基本情况	成立时间
场所面积
运营模式	□独立核算 □非独立核算
专业人员构成	工业设计从业人数
具有大学本科及以上学历人员、具有中级专业技术职务的人员、具有技师（二级）及以上职业资格或职业技能等级的人员合计数量	具有中级以上职称或硕士（含）以上学历人员数量	具有工业设计学科大学本科及以上学历或取得工业设计专业技术职称（职业资格）的人员数量
近两年主要指标	2023年	2024年	两年总额
投入产出情况	工业设计投入总额
工业设计投入占企业研发支出比重
工业设计服务收入
完成工业设计项目数
其中：市级以上工业设计项目数
近两年获得设计类专利、版权数量
近两年获得市级以上设计奖数量

企业工业设计中心情况（二）

单位：万元、%

主要设计项目情况
项目名称	客户企业	项目耗时	设计成果产业化及效果
设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
主要硬件设施
仪器设备名称	台（套）数	原值	购置时间	自有或租赁
主要软件
软件名称	数量（套）	价值	使用情况	备注
注：如内容项数较多，本表可加行填写

企业工业设计中心情况（三）

中心运营等有关情况
中心组织体系、运营模式、产学研合作情况，重点是设立中心以来取得成效和运营效果。

中心今后两年目标与规划情况
中心今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

表2 市级工业设计中心复核表

（工业设计企业）

工业设计企业情况（一）

单位：万元、个、%

企业名称
服务行业
经营地址
基本情况	成立时间
所有制性质
法定代表人
职工人数
企业是否属于	□上市企业 □高新技术企业 □其他
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
复核联系人
经 济 指标	近两年年均产值

或营业收入
近两年年均

研发支出
上年度资产

负债率
近两年年均

净利润
专业人员构成	工业设计从业人数
具有大学本科及以上学历人员、具有中级专业技术职务的人员、具有技师（二级）及以上职业资格或职业技能等级的人员合计数量	具有中级以上职称或硕士（含）以上学历人员数量	具有工业设计学科大学本科及以上学历或取得工业设计专业技术职称（职业资格）的人员数量
近两年主要指标	2023年	2024年	两年总额
投入产出情况	工业设计投入占企业研发支出比重
工业设计服务收入
工业设计服务收入占营业收入比重
完成工业设计项目数
其中：市级以上工业设计项目数
近两年获得设计类专利、版权数量
近两年获得市级以上设计奖数量

工业设计企业情况（二）

单位：万元、%

主要设计项目情况
项目名称	客户企业	项目耗时	设计成果产业化及效果
设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
主要硬件设施
仪器设备名称	台（套）数	原值	购置时间	自有或租赁
主要软件
软件名称	数量（套）	价值	使用情况	备注
注：如内容项数较多，本表可加行填写

工业设计企业情况（三）

企业运营等有关情况
企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等情况，以及开展工业设计宣传推广、提供公共服务的相关情况。

今后两年目标与规划情况
企业今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

表3 市级工业设计中心复核表

（工业设计基地）

一、复核单位情况

单位：万元、个、%

企业名称
所属行业
经营地址
基本情况	成立时间
所有制性质
法定代表人
职工人数
企业是否属于	□上市企业 □高新技术企业 □其他
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
复核联系人

二、工业设计中心情况（一）

单位：万元、平方米、个、%

基地名称
基地基本情况	建成投入运营时间
场所面积
入驻产业（基地）工业设计企业或企业设计中心数
专职从事工业设计人员数
基地专业人员构成	工业设计从业人数
具有大学本科及以上学历人员、具有中级专业技术职务的人员、具有技师（二级）及以上职业资格或职业技能等级的人员合计数量	具有中级以上职称或硕士（含）以上学历人员数量	具有工业设计学科大学本科及以上学历或取得工业设计专业技术职称（职业资格）的人员数量
近两年主要指标	2023年	2024年	两年总额
投入产出情况	产业（基地）营业收入合计
其中：工业设计基地企业设计服务收入合计
基地企业设计服务收入占基地营业收入比例
基地企业净利润
完成工业设计项目数
其中：市级以上工业设计项目数
近两年获得设计类专利、版权数量
近两年获得市级以上设计奖数量
注：本表采用基地入驻企业的合并数据

工业设计中心情况（二）

基地入驻企业主要设计成果
项目名称	客户企业	设计机构名称	项目耗时	设计成果产业化及效果
基地入驻企业设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	设计机构名称	获得时间	授奖部门(或机构)
基地及入驻代表性企业的资质、认证及荣誉情况
企业名称	资质、认证或荣誉
□上市企业 □高新技术企业 □国家级工业设计中心 □省级工业设计中心 □市级工业设计中心
□上市企业 □高新技术企业 □国家级工业设计中心 □省级工业设计中心 □市级工业设计中心
□上市企业 □高新技术企业 □国家级工业设计中心 □省级工业设计中心 □市级工业设计中心
注：如内容项数较多，本表可加行填写

工业设计中心情况（三）

基地创新体系、公共服务能力建设及运营等有关情况
基地现在的运营模式、服务领域、服务范围、产业链配套、研发与技术储备、产学研合作、知识产权保护及专业人员培训等有关情况，以及参与行业交流、设计活动、展览、竞赛等宣传推广和提供公共服务等情况。
基地今后两年目标与规划情况
基地今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。