附件1

首台（套）重大技术装备研制与推广应用

项目申请表

企业名称	申报产品名称
企业性质
组织机构代码
注册资本

（万元）
法人代表	联系电话
主营业务
注册地址
通讯地址
联系人	单位电话
手机	电子邮箱
上一年主营收入及研发费用情况	主营收入	研发费用	研发费用占主营收入比例（％）
申请的首台（套）装备产品销售情况	申报产品单位(套/台/批)
成套产品自主化率(%)
对应目录

编号
对应目录

产品名称
申报产品的

生产制造地
性能技术参数（与目录进行一一对比）	目录列明参数	申报产品参数
1.	1.
2.	2.
……	……
产品对应的已授权发明专利情况	专利名称	专利号	授权日期
1.
……
购买装备的用户名称
是否关联交易
关联交易双方股权结构说明
销售合同签订时间
发票开具时间
单台（套）/首批次产品销售价格(万元)
申报单位和申报项目基本情况	（企业概况，申报产品介绍，不少于500字）
申报单位承诺	承诺对本项目申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。承诺申报单位近5年来在专项资金申报、管理和使用过程中不存在违法违规行为。承诺本项目不存在重复申报的情况。承诺如获得资金支持，保证专款专用并按计划组织实施。如有违反上述承诺的不诚信行为,愿意承担由此引发的全部责任。
申报单位（盖章）： 法人代表（签字）：
日期： 年 月 日
镇街工信部门审核意见
镇街工信部门（盖章）：
日期： 年 月 日