附件2

中山市市级工业设计中心

申 请 表

(工业设计企业 2021年版)

工业设计企业名称（盖章）：

所属镇（街）：

主要服务领域：

填报日期： 年 月 日

中山市工业和信息化局制

填 表 须 知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面或表格不足时，可另附页面或增加表格。

4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企 业 声 明

1.本企业自愿向中山市工业和信息化局提出市级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守国家、省、市有关规定。

3.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年 月 日

工业设计企业情况（一）

单位：万元、个、%

申报企业名称
经营地址
基本情况	成立时间
注册资本
法定代表人
职工人数
所有制性质
主要服务领域
银行信用等级
工业设计项目资金是否独立核算/辅助帐
实收资本
2020年末资产总额
2020年末固定资产净值
2020年末资产负债率
企业是否属于	□上市企业 □高新技术企业 □其他
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	工业设计从业人数
其中：具有大学本科及以上学历人员（含有技师二级及以上职业资格人员、有高级专业技术职务人员）及占比
近两年主要指标	2019年	2020年	两年总额
经济指标	公司产值或营业收入
其中：工业设计服务收入

及占比
净利润
税金
工业设计成果	工业设计项目完成数
承担服务外包项目数
其中：承担国外项目数
两年内专利数(申请/授权)
其中：实用新型(申请/授权)
外观设计(申请/授权)
版权及其他著作权(申请/授权)

工业设计企业情况（二）

单位：万元、%

设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
主要设计成果
项目名称	客户企业	完成交付时间	设计成果产业化及效果
主要硬件设施
仪器设备名称	台（套）数	原值	购置时间	自有或租赁
主要软件
软件名称	数量（套）	价值	使用情况	备注
主要绩效目标指标
年份	产值或营业收入	净利润	税金	工业设计产业化（产品）数
2022
2023

工业设计企业情况（三）

企业运营等有关情况
企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等情况，以及开展工业设计宣传推广、提供公共服务的相关情况。

今后两年目标与规划情况
企业今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

工业设计企业情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况
基本情况	姓 名
性 别
出生年月
国 籍
公司职务
联系电话
职称学历	专业职称
学历、学位

（毕业院校及专业）
工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩。

注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写