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关于印发《三乡镇社区门诊补充医疗保险办法》的通知

文号:三乡府办通〔2016〕13号 信息来源:中山市三乡镇人民政府发布日期:2016-08-29 分享:

各村(社区),各有关部门、单位:
  《三乡镇社区门诊补充医疗保险办法》业经镇政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。执行中遇到问题,请径向镇人社分局反映。
  联系人:吴妙圆,联系电话:23386380。

中山市三乡镇人民政府办公室
2016年8月29日

 

三乡镇社区门诊补充医疗保险办法

  第一章 总则
  第一条 为进一步减轻本镇户籍居民医疗费用负担,引导居民就近就医,达到“小病不出村、不出镇”的目的,在基本医疗保险“保大病、保住院”的基础上,结合中山市门诊基本医疗保险相关规定,制定本办法。
  第二条 参加三乡镇社区门诊补充医疗保险的对象为三乡户籍,已在村(社区)参加了中山市门诊基本医疗保险的参保人。
  第三条 社区门诊补充医疗保险应遵循的基本原则:
  (一)重点解决居民常见病、多发病、部分慢性病的基本门诊医疗费用的原则;
  (二)“政府补贴、集体扶持”的原则;
  (三)“以收定支、收支平衡”的原则。

  第二章 缴费标准
  第四条 社区门诊补充医疗保险统筹基金的来源:
  (一)以中山市门诊基本医疗保险为基础;
  (二)镇财政补贴。
  第五条 社区门诊补充医疗保险费标准为60元/人/年,5元/人/月,参保费全额由镇财政补贴。

  第三章 社区门诊补充医疗保险待遇
  第六条 社区门诊补充医疗保险待遇支付规定:
  (一)已参加社区门诊补充医疗保险的参保人,因特殊情况在三乡镇辖区村(社区)定点医疗机构(宝元职工医院、平东容秀玲门诊部除外)可跨区就诊(即在选定的村(社区)定点医疗机构外其他村(社区)定点医疗机构就诊),一年内跨区就诊次数不超过4次;社区门诊补充医疗保险年度报销额为500元/人/年。
  (二)社区门诊补充医疗保险年度报销额500元/人/年包含报销范围:
  1.在选定村(社区)定点医疗机构就医的,属报销范围内的门诊医疗费用,中山市门诊基本医疗保险基金支付80%,社区门诊补充医疗保险支付20%;
  2.属《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》(详见附件)中药品,社区门诊补充医疗保险报销70%,个人自付30%;
  3.一年内4次跨区就诊发生的可报销金额。
  (三)参保人就医时,中山市门诊基本医疗保险、三乡镇社区门诊补充医疗保险报销顺序:
  1.参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用,在选定的村(社区)定点医疗机构就医的,中山市门诊基本医疗保险基金支付80%,社区门诊补充医疗保险支付20%;属《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》中药品,中山市门诊基本医疗保险不报销,由社区门诊补充医疗保险报销70%,个人自付30%;如社保年度内参保人的中山市门诊基本医疗保险基金使用完毕,社区门诊补充医疗保报销额仍有余额,在选定的村(社区)医疗机构就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用,由社区门诊补充医疗保险支付;
  2.参保人一年内4次在非选定的村(社区)定点医疗机构就医的(即跨区就诊),所发生符合报销范围的费用由社区门诊补充医疗保险支付,超过4次的就诊费用由个人承担。
  (四)社区门诊补充医疗保险只限在村(社区)定点医疗机构(宝元职工医院、平东容秀玲门诊部除外)报销待遇,参保人在镇(区)级定点医疗机构就医的,中山市门诊基本医疗保险基金支付20%,个人自付80%。
  第七条 镇社区门诊补充医疗保险报销项目包括:
  (一)《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》(详见附件),规定范围内药品所发生的费用(《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》中药品由三乡医院从中山市医疗保险药品目录中选取,增加药品的价格按照物价局定价标准);
  (二)使用《中山市门诊基本医疗保险药品目录》规定范围内药品所发生的费用;
  (三)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用;
  (四)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光(透视及照片)、黑白B超、心电图检查、氧气吸入(低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧)、糖尿定性试验、电脑血糖监测及局部浸润麻醉所发生的费用。
  第八条 参保人因患常见病门诊就医的,各社区卫生服务站开具用药一般不得超过2天,为治疗部分慢性病开具的用药一般为3-5天。
  第九条 下列情形不属于社区门诊补充医疗保险范围:
  (一)在《中山市门诊基本医疗保险药品目录》、《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》及规定基本门诊服务项目之外的药品费用和服务项目;
  (二)经调查审核属作弊行为发生的医疗费用;
  (三)中山市医疗保险规定不能报销的项目,如美容、吸毒、斗殴、自伤、自残、交通事故等等。

  第四章 参保年度及其它规定
  第十条 镇社区门诊补充医疗保险的参保年度与中山市门诊基本医疗保险参保年度一致。中途新参保人员,参加门诊基本医疗保险次月1日起享受社区门诊补充医疗保险待遇,参保人停参门诊基本医疗保险的,次月起停止享受社区门诊补充医疗保险待遇。
  第十一条 三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录按《中山市门诊基本医疗保险药品目录》、《三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录》规定范围执行。
  第十二条 社区门诊补充医疗保险参保费用的补贴标准,根据专项资金收支情况、社会物价指数、医疗费用升降幅度进行测算,如需调整补贴,由人社分局、三乡医院提出调整方案报镇党委、政府批准后才可调整。

  第五章 社区门诊补充医疗保险基金的管理
  第十三条 参保人因病情需要到三乡医院就医的,按《中山市门诊基本医疗保办法》规定执行。
  第十四条 参保人每次门诊就医,必须携带参保人本人的社会保障卡,并凭社会保障卡结算。
  第十五条 社区门诊补充医疗保险基金由三乡医院实行包干制度,专款专用,如年终清算出现超支时,由三乡医院自行负责。因突发性、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊费用包干费用时,由镇政府协调解决。
  第十六条 参保人员应尊重医务人员的诊疗决定,不得干预医务人员的诊疗行为,不得弄虚作假,不得冒名顶替等。
  第十七条 对违反社区门诊补充医疗保险规定的医务人员或工作人员,视情节严重,给予批评教育或处分,甚至追究法律责任。
  第十八条 任何单位和个人不得挪用社区门诊补充医疗保险专项资金,违者除限期如数退还外,视情节严重,追究行政和法律责任。

  第六章 附则
  第十九条 本办法自2016年9月1日起施行。
  第二十条 本办法由三乡镇人民政府负责解释。

  附件:三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录

 

附件:

三乡镇社区门诊补充医疗保险药品目录

序号
产品ID
产品名称
商品名
剂型
规格
包装规格
计量
单位
生产企业
价格
临时零售限价
医保属性
1
15958
盐酸二甲双胍片
格华止
薄膜衣片
500mg
20片/盒
中美上海施贵宝制药有限公司
25.39
29.2
新农合.甲类.
2
41657
非洛地平缓释片
波依定
缓释片
5mg
10片/盒
阿斯利康制药有限公司
33.08
38.04
新农合.乙类.
3
44295
盐酸特拉唑嗪片
高特灵
普通片
2mg
14片/盒
上海雅培制药有限公司
35.57
40.9
新农合.甲类.
4
47685
苯磺酸氨氯地平片
络活喜
普通片
5mg
7片/盒
辉瑞制药有限公司
33.13
38.1
新农合.乙类.
5
52820
瑞格列奈片
诺和龙
普通片
1mg
30片/盒
丹麦诺和诺德公司
62.79
72.21
新农合.乙类.
6
53930
盐酸贝那普利片
洛汀新
薄膜衣片
10mg
14片/盒
北京诺华制药有限公司
44.18
50.81
新农合.乙类.
7
53931
盐酸贝那普利片
洛汀新
薄膜衣片
5mg
14片/盒
北京诺华制药有限公司
26.26
30.2
新农合.乙类.
8
54801
培哚普利片
雅施达
普通片
4mg
30片/盒
施维雅(天津)制药有限公司
101.74
117
乙类.
9
62121
伏格列波糖片
倍欣
普通片
0.2mg
30片/盒
天津武田药品有限公司
52.78
60.7
乙类.
10
65431
盐酸吡格列酮胶囊
贝唐宁
胶囊剂
30mg(以吡格列酮计)
7粒/盒
四川绿叶宝光药业股份有限公司
31.37
36.08
新农合.乙类△.
11
73153
阿卡波糖片
拜唐苹
普通片
50mg
30片/盒
拜耳医药保健有限公司
64.52
74.2
新农合.乙类.
12
76508
盐酸吡格列酮片
欧迪贝
普通片
15mg
14片/盒
石药集团远大(大连)制药有限公司
30.62
35.21
新农合.乙类△.
13
80793
格列齐特缓释片
达美康
缓释片
30mg
30片/盒
施维雅(天津)制药有限公司
49.48
56.9
新农合.乙类.
14
84674
马来酸左旋氨氯地平片
玄宁
普通片
2.5mg(按左旋氨氯地平计)
14片/盒
石药集团欧意药业有限公司
46.26
53.2
新农合.乙类.
15
85751
非洛地平缓释片
 
缓释片
5mg
10片/盒
合肥立方制药有限公司
11.74
13.5
新农合.乙类.
16
88376
吲达帕胺缓释片
纳催离
缓释片
1.5mg
30片/盒
施维雅(天津)制药有限公司
48
55.2
新农合.甲类.
17
92736
盐酸二甲双胍缓释片
德艾欣
缓释片
0.5g
20片/盒
重庆科瑞南海制药有限责任公司
8.15
9.37
新农合.乙类.
18
100677
坎地沙坦酯片
搏力高
普通片
8mg
7片/盒
浙江永宁药业股份有限公司
18.55
21.33
乙类△.
19
101002
赖脯胰岛素注射液
优泌乐
小容量注射液
3.0ml:300单位
1支/盒
礼来苏州制药有限公司
74.09
85.2
新农合.乙类△.
20
105116
精蛋白锌重组赖脯胰岛素
混合注射液(25R)
优泌乐25
小容量注射液
3.0ml:300IU
1支/盒
礼来苏州制药有限公司
74.09
85.2
新农合.乙类.
21
124288
替米沙坦片
美卡素
普通片
80mg/片
7片*200盒/件
上海勃林格殷格翰药业有限公司
38.04
43.74
新农合.乙类△.
22
135460
氯沙坦钾氢氯噻嗪片
 
薄膜衣片
氯沙坦钾50mg 氢氯噻嗪12.5mg
7片/盒
北京万生药业有限责任公司
27.35
31.45
统筹.
23
143150
替米沙坦片
 
普通片
80mg
14片/盒
北京万生药业有限责任公司
30.98
35.63
新农合.乙类△.
24
147193
甘精胰岛素注射液
来得时
小容量注射液
3ml:300u
1支/盒
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH
206.09
237
新农合.乙类△.