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关于印发《古镇镇重大疾病补充医疗保险实施办法》的通知

文号:古府办〔2018〕45号 信息来源:中山市古镇镇人民政府发布日期:2018-09-14 分享:

各村(居)委会、有关单位:
  《古镇镇重大疾病补充医疗保险实施办法》已经镇政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行,执行中遇到的问题,请径向镇人社分局反映。

 


古镇镇人民政府办公室
2018年9月1日

 

古镇镇重大疾病补充医疗保险实施办法

  第一条 为建立健全我镇社会医疗保险制度,保障我镇户籍城乡居民的医疗待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定,结合本镇实际,制定本办法。
  第二条 古镇镇重大疾病补充医疗保险保障对象必须是参加中山市基本医疗保险及古镇镇重大疾病补充医疗保险并缴费,且符合中山市医疗保险相关报销政策,个人支付医疗费用达到一定标准的古镇镇户籍城乡居民。
  第三条 古镇镇重大疾病补充医疗保险费以上上年度中山市城镇单位在岗职工月平均工资的50%为缴费基数(取整至百位数,十位数四舍五入),每年按缴费基数的3.2%比例一次性缴纳。具体按以下方式:
  (一)农村户籍居民由村集体出资,城镇户籍居民由镇财政补贴,个人不需承担费用。
  (二)各村在规定时间内划转下一年度的参保费用至镇重大疾病补充医疗保险基金专户;城镇户籍居民财政补贴费用由居委会按当年在册人数向镇财政部门申请资金拨付。
  第四条 镇重大疾病补充医疗保险基金以镇为统筹单位统一筹集、管理和核算。资金来源除集体缴付及镇财政补贴外,统筹资金的银行存款利息也将作为其收益。
  镇重大疾病补充医疗保险基金每年支出额控制在年度预算内,结余部分转入下年度继续使用。
  第五条 保障的适用范围
  (一)镇重大疾病补充医疗保险基金主要用于保障本镇户籍参保人因疾病住院,在一年内个人支付部分(含自费和自付)累计超过3万元(含本数)以上的病患者。
  (二)参保人申请的医疗费用不符合中山市医疗保险规定支付情形的,本办法亦不予支付。
  (三)对于已在其他部门或商业保险报销的金额部分,本办法不予重复报销,最后核定报销的金额不应大于参保人个人支付部分。
  (四)对于享受中山市重点优抚对象医疗补助,申请本办法报销的,应参考中山市优抚对象住院医疗补助报销比例,扣除相应自付自费金额后进行核算,最后核定报销的金额不应大于参保人个人支付部分。
  (五)因特殊或特定病种门诊就医所产生的门诊医疗费用,不属于本办法支付范围。
  第六条 医疗报销待遇。符合第四条规定的参保人,凭有效住院医疗发票在一年内(以出院日期算起)提出报销申请。其中自付部分给予全额报销,自费部分给予10%报销,一年内基金累计支付限额为10万元。
  第七条 申领待遇程序
  (一)符合申领条件的本镇户籍参保人,需提交清晰完整、真实有效的申请资料,包括社保卡、本人身份证(代办人需提供本人身份证)、本人银行卡或银行存折、疾病诊断证明书、出院小结、结算单、发票,并填写《补充医疗保险申请表》,于每月15日前向户口所在村(居)委提出申请。
  1. 因向其他部门或商业保险申请报销而无法提供发票原件的,应提供以下资料申请:
  (1)发票复印件(盖章);
  (2)理赔单或在①中的发票复印件上注明已报销的金额(盖章)。
  2. 因个人原因导致发票原件遗失或损坏,无法提供发票原件的,不予以进行报销。
  3. 属于享受中山市重点优抚对象医疗补助的,还应提交医疗补助结算单原件及优抚证。
  (二)村(居)委会认真核查申请人基本情况后在《申请表》上加具意见并盖章;
  (三)村(居)委会连同相关资料每月20日前提交到镇人社分局,镇人社分局汇总资料提出初审意见;
  (四)初审后,交由镇补充医疗保险基金管理委员会最终审批。
  第八条 登记手续办理。各村(居)委对当年7月1日前(不含当日)在册户籍人员资料进行登记,按在册人数缴纳费用,名单同时上报镇人社分局备案。
  新迁入本镇户籍居民,需自迁入起满三年后才予以登记参保。
  第九条 基金管理和监督
  (一)古镇镇重大疾病补充医疗保险基金管理委员会负责依法审批、监督镇重大疾病补充医疗保险基金的筹集、管理和使用情况。
  (二)古镇镇重大疾病补充医疗保险基金纳入镇财政专户管理,实行收支两条线,专款专用。任何单位和个人均不得改变其性质和用途,不得拖欠、贪污、挪用、截留或侵占,违者除责令限期如数归还外,还须依法追究其相关责任。
  (三)各村(居)委会、各相关部门和参保人,有责任共同维护统筹基金合理使用和安全运作,防止贪污、冒领或套取统筹基金等行为的发生。
  (四)任何人以不正当手段套取补充医疗保险金或损害统筹基金管理的,或管理机构工作人员因违反规定造成统筹基金不合理支付的,除追回所涉金额外,并按国家有关规定处理。
  (五)镇重大疾病补充医疗保险基金缴费标准和享受范围及待遇,可根据本镇经济发展、医疗消费水平以及基金支出情况,由镇人力资源和社会保障部门提出方案,报镇政府批准后作相应调整。
  第十条 其它事项
  (一)本办法由镇重大疾病补充医疗保险基金管理委员会负责解释。
  (二)社保年度是指当年7月1日至次年6月30日。每年7月1日至7月31日为下一年度镇重大疾病补充医疗保险参保缴费时间。
  (三)本办法自2018年10月1日起实施。相关制度与本办法相抵触的,以本办法为准。