您当前的位置:首页 > 政务公开 > 政策公文

关于印发《古镇镇社区门诊补充医疗保险办法》的通知

文号:古府办〔2018〕44号 信息来源:中山市古镇镇人民政府发布日期:2018-09-14 分享:

各村(居)委会、有关单位:
  《古镇镇社区门诊补充医疗保险办法》已经镇政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行,执行中遇到的问题,请径向镇人社分局反映。

 


古镇镇人民政府办公室
2018年9月1日

 


古镇镇社区门诊补充医疗保险办法

第一章 总则

  第一条 为健全我镇社会医疗保险制度,保障城乡居民的医疗待遇,根据《中山市基本医疗保险办法》等有关法律、法规及政策规定,结合我镇实际,制定本办法。
  第二条 参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的对象为已经参加中山市门诊基本医疗保险(含参加补充医疗保险或公务员补充医疗保险)的古镇镇户籍城乡居民。
  第三条 镇人力资源和社会保障部门行使古镇镇社区门诊补充医疗保险行政管理职能,负责本办法的组织实施;负责全镇社区门诊补充医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。
  镇卫计局、社会事务局、财政分局、审计办、食品药品监督分局、公安分局、税务分局等部门,按照各自职责协同实施本办法。
  第四条 古镇镇社区门诊补充医疗保险遵循的原则:坚持“以收定支、收支平衡”的原则;坚持个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则;坚持医疗保障水平与本镇经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则;坚持重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则;坚持参保人权利与义务相对等的原则。
  第五条 古镇镇社区门诊补充医疗保险的缴费基数、缴费比例和医疗待遇可根据本镇经济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及古镇镇社区门诊补充医疗保险基金支出情况,由镇人力资源和社会保障部门提出方案,报请镇政府批准后作相应调整。

第二章 基金的筹集和管理

  第六条 古镇镇社区门诊补充医疗保险基金的来源:
  (一)村委、个人缴纳;
  (二)镇财政补贴;
  (三)古镇镇社区门诊补充医疗保险基金的利息;
  (四)依法纳入古镇镇社区门诊补充医疗保险基金的其他收入;
  古镇镇社区门诊补充医疗保险不设置个人医疗账户。
  第七条 古镇镇社区门诊补充医疗保险以上上年度中山市城镇单位在岗职工月平均工资的50%为缴费基数(缴费基数取整至百位数,十位数四舍五入,个位数下调为零),按0.25%的比例缴纳。
  第八条 我镇户籍城乡居民按照逐月缴纳的方式参加古镇镇社区门诊补充医疗保险。其中,农村户籍居民以村为参保单位,城镇户籍居民以家庭户为单位参保。
  第九条 每月1日至25日为当月古镇镇社区门诊补充医疗保险参保缴费时间。由于个人、村(居)委会等原因迟缴,漏缴的,次月1日起不享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇。
  第十条 《古镇镇社区门诊补充医疗保险办法》实施后,古镇镇重大疾病补充医疗保险基金管理委员会在每月月底前,将当月缴纳的社区门诊费在预留10%作为质量保证金后,全额拨付古镇镇社区卫生服务中心统筹分配。
  第十一条 古镇镇社区门诊补充医疗保险基金纳入古镇镇重大疾病补充医疗基金管理委员会专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挪用,违者除责令如数退还外,视其情节严重,追究行政、法律责任。
  第十二条 古镇镇社区门诊补充医疗保险基金年终清算出现超支时,由镇财政适当补贴。因突发性、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊包干费用时,由镇政府协调解决。
  第十三条 古镇镇社区门诊补充医疗保险基金及其营运收益、古镇镇社区门诊补充医疗保险各项待遇,按国家规定免征税费。

第三章 保险待遇

  第十四条 参保人按规定缴纳古镇镇社区门诊补充医疗保险费后,自缴费月的次月1日起,享受本办法规定的古镇镇补充医疗保险待遇。参保人停止缴纳古镇镇社区门诊补充医疗保险费的,自停止缴费月的次月1日起,不再享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇。
  第十五条 参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的农村户籍居民以其户籍所在村委的社区卫生服务站为定点门诊就医服务点,城镇户籍居民则须指定一家社区卫生服务机构为定点门诊就医服务点。参保人如需变更就医点的,应按有关规定办理变更手续,自办理变更手续的次月起,到变更后的定点医疗机构就医,按规定享受相应的待遇。
  古镇人民医院暂不纳入古镇镇社区门诊补充医疗保险定点医疗机构范围。
  第十六条 古镇镇社区门诊补充医疗保险报销范围包括:
  (一)使用《中山市门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用;
  (二)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药及清创缝合所发生的费用;
  (三)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光(透视及照片)、黑白B超、心电图检查、氧气吸入(低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧)、糖尿定性试验、电脑血糖监测及局部浸润麻醉所发生的费用。
  第十七条 参保人在定点卫生服务机构就诊的,按规定享受中山市门诊基本医疗保险待遇和中山市补充医疗待遇或公务员补充医疗待遇后,余下属于报销范围内的门诊医疗费用,由古镇镇社区门诊补充医疗保险基金全额支付。报销待遇不设费用封顶。
  第十八条 参保人在定点卫生服务机构就诊,每次需支付5元诊金。
  第十九条 参保人在非定点卫生服务机构就诊,不能享受中山市门诊基本医疗保险待遇,其在支付5元诊金后,需再次支付2元/人/次的跨区诊查费,可按规定享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇。
  第二十条 参保人因病情需要到古镇人民医院就医的,按《中山市门诊基本医疗保险办法》规定执行。
  第二十一条 下列情形发生的医疗费用,古镇镇社区门诊补充医疗保险基金不予支付:
  (一)各种美容、整形、矫形减肥的检查治疗的费用;
  (二)体检、医疗咨询、预防接种等费用;
  (三)戒毒、戒烟的费用;
  (四)性功能低下症诊疗的费用;
  (五)男性不育、女性不孕的检查治疗费用;
  (六)属违法犯罪或个人过错承担的医疗费,如吸毒、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残等;
  (七)属他人责任承担的费用,如交通事故、医疗事故等所发生的医疗费用。

第四章 其它事项

  第二十二条 农村户籍参保人以村委会为参保单位,由所属村委会按统一格式填报参保人员名册等资料,每月25日前并报镇人力资源和社会保障部门审核确认。经确认后,参保人次月1日起享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇。
  第二十三条 居民户籍参保人以户为单位,同一家庭户允许个别参保,非家庭户人员,可不以户为单位参保,由本人或其监护人到居委会办理参保手续,居委会委托相应银行进行扣费,并将扣费成功的人员名册于每月25日前报镇人力资源和社会保障部门审核确认。经确认后,参保人次月1日起享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇。
  第二十四条 参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的城乡居民死亡、户口注销或户口迁出的,应及时到相应的村(居)委会办理变更手续,已缴纳的参保费用不予退回。由村(居)委会做好底册维护并报镇人力资源和社会保障部门审核确认。经确认后,参保人次月1日起不再享受古镇镇社区门诊待遇。
  参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的参保单位或个人,如不再参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的,应于当年6月1日至6月18日前到各村(居)委会办理变更手续。

第五章 法律责任

  第二十五条 参保人每次门诊就医,必须携带本人的社会保障卡,并凭社会保障卡结算。不得冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医。参保人违规套取医疗保险基金,经查实的,由镇人力资源和社会保障部门责令其退回骗取的古镇镇社区门诊补充医疗保险基金。情节较轻的,停止其6个月以内享受古镇镇社区门诊补充医疗保险待遇,情节特别严重的,取消其参加古镇镇社区门诊补充医疗保险的资格。
  第二十六条 医疗机构工作人员应按社会医疗保险有关规定,为参保人提供良好的医疗服务,遵守诊疗常规等各项医疗规章制度,合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费。
  对违反社区门诊补充医疗保险规定的医务人员或工作人员,视其情节严重,给予批评教育或处分,直至追究法律责任。
  第二十七条 定点医疗机构为参保人提供门诊医疗服务,使用自费药品、自费诊疗项目时,应征得本人或家属同意(急救除外),否则参保人可拒付相关费用或镇人力资源和社会保障部门在古镇镇社区门诊补充医疗保险包干费用中予以扣回。
  第二十八条 参保人对门诊基本医疗保险待遇给付有异议的,可向镇人力资源和社会保障部门或定点医疗机构查询、反映;对违反古镇镇社区门诊补充医疗保险有关规定的单位和人员,可向镇人力资源和社会保障部门及有关监督部门投诉、检举。

第六章 附则

  第二十九条 古镇镇社区门诊补充医疗保险的参保年度与中山市基本医疗保险参保年度一致。
  第三十条 本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加古镇镇社区门诊补充医疗保险。法律法规另有规定的,从其规定。
  第三十一条 本办法自2018年10月1日起实施。《关于印发古镇镇基本门诊医疗保险暂行办法及实施细则的通知》(中古府〔2008〕70号)同时废止。本办法由镇人社分局负责解释,相关制度与本办法相抵触的,以本办法为准。