中山市村镇低效工业园改造升级搬迁腾挪项目租金补助申请表

一、申报单位基本情况
企业名称
所属镇街
统一社会信用

代码
法定代表人
主营业务
是否规模

以上企业	□是 □否
上年度

营业收入

（万元）
上年度

缴税总额

（万元）
申报联系人
联系电话
二、申报单位搬迁腾挪情况
搬迁腾挪地址
搬迁腾挪时间
租赁厂房面积

（平方米）
搬迁腾挪前原厂房面积

（平方米）
租赁厂房期限	XX年X月X日至XX年X月X日

（如有多个合同请分别注明）	租赁厂房是否企业自用	□是 □否
申请奖补期限	XX年X月至XX年X月	申请租金补助

金额

（元）
三、资金拨付账号
开户银行（具体到支行或营业部）
开户名（应与企业名称一致）
银行账号

承申报单位承诺书	本企业已认真阅读项目申报要求，承诺对本项目申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。承诺积极配合做好专项资金使用绩效评价，自觉接受专项资金使用合规性检查。如有违反上述承诺的不诚信行为,愿意承担由此引发的全部责任。

申报单位（盖章）： 法人代表（签字）：

日期： 年 月 日

镇街初审意见

经审查，申报单位属规上工业企业，申报情况属实，符合搬迁腾挪补助要求，推荐申报。

负责人（签字）： 镇街政府（盖章）：

日期： 年 月 日

审核意见

市工业和信息化局（盖章）：

日期： 年 月 日

备注：此表请双面打印，签字盖章务必清晰、规范。