附件1

“企业类”项目专项资金申请表

填报时间： 年 月 日

企业名称
联系人
联系电话	固话： 手机：
企业注册地
企业经营地址
统一社会信用代码
工商登记机关
是否省属企业或中央驻穗企业	□ 是 □ 否
序号	保险公司	保险单编号	被保险人名称和

海关编码	发票开具时间	2025年投保金额

（美元）

2025年实缴保险费

（人民币元）

申请资助金额（人民币元）
……
合计
企业开户银行名称：
企业开户银行人民币账号：
兹声明：1.以上填报内容无讹并承担法律责任。

2.本企业获得财政等配套政策支持后，愿意积极配合有关部门做好资金绩效评价、审计和经验总结等工作。

企业法人（签名或印鉴）

公章

年 月 日
说明：1.被保险人包括广东共同被保险人，海关编码均以44开头。

2.实缴保险费以保险公司开具的发票金额为准。

3.企业名称及开户银行名称需填全称，即“XX银行股份有限公司XX分行（支行）”；银行账号应为申请资助企业的人民币开户银行账号。