附件1

第四届中山市市级工艺美术大师申报表

申报人：

申报类别：

所属镇（街）：

2025年 月 日

姓名
性别
出生日期

照片
政治面目
户口 所在地
民族
最高学历

所学专业
最高学位
工作单位
职务
参加工 作时间
单位地址
单位电话
身份证号
健康状况
从事本专业合计 年限	年
申报类别	□雕刻类□陶瓷类□综合类	具体专业
学习简历	起止年月	毕业院校及专业	学历（学位）取得何证书
工作简历	起止年月	在何地、何单位从事何工作	任何职
获得荣誉、专业技术资格情况
取得时间	荣誉、资格 名称	荣誉、资格等级	专业	授予（发证） 部门
非物质文化遗产代表性项目代表性传承人情况
取得时间	专业	非物质文化遗产项目名称	授予（发证） 部门
撰写论文、著作情况
论文或著作名称	作者 名次	发表形式	发表/宣 读时间	刊物名称及刊号/ 出版社名称及书号	刊物主办单位/ 论坛举办单位
科研成果和知识产权
获得 时间	成果/专利 名称	类别	证书号/专利号	颁发/批准部门	本人 排名
授徒情况
徒弟姓名	联系方式	身份证号码	获得的荣誉/专业 技术资格名称	授予（发证） 部门

作品（项目）获奖情况
时间	获奖作品（项目） 名称	奖项名称	获奖 等级	授予

部门	本人 名次
作品馆藏情况
时间	作品名称	收藏单位	备注
其他奖励及处分情况
（填写获得其他奖励及处分情况。对工作负面情况受到处分的，必须如实填写，否 则后果自负。）

申报人承诺：本人在申报评审期间，同意评审单位就上述填表内容（除身份证号、工作单位地址、联系电话外），通过一定形式向社会公示。如受到质疑，可作为公开回复的依据。本人对本《申报表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责，如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销评审资格等处理决定。

申报人签名：

年 月 日
自述
（简述申报人从事专业工作以来的主要业绩、创新、研究、人才培养等成果（限 800字以内）

代表作品1
长度 （厘米）	宽度 （厘米）	高度 （厘米）	重量 （千克）
作品简介：重点介绍创作年份、主要完成人、作品材质、设计思路、主要技法、创 新特色以及作品获奖、销售、馆藏等情况，不超过300字

作品照片：要求3张不同方位图片，尺寸为6寸（152×102mm），分辨率为300dpi

代表作品2
长度 （厘米）	宽度 （厘米）	高度 （厘米）	重量 （千克）
作品简介：重点介绍创作年份、主要完成人、作品材质、设计思路、主要技法、创 新特色以及作品获奖、销售、馆藏等情况，不超过300字
作品照片：要求3张不同方位图片，尺寸为6寸（152×102mm），分辨率为300dpi

说明：身份证、社保证明、学历、从业年限、职称、荣誉、奖项、专著论文、科研成果、知识产权、馆藏、技艺传承、社会效益、经济效益等相关证明材料按申报表格内容顺序放在表格后面，申报材料统一按A4纸规格竖排胶封装订成册，一式两份。