附件5

中山市五桂山托育机构备案审批表

机构名称
法人代表
机构性质
联系电话
机构地址
登记机关
登记字号
备案材料，逐项打√：

1.营业执照或其它法人登记证书；

2.托育机构场地证明；

3.托育机构工作人员专业资格证明及健康合格证明；

4.评价为“合格”的《托幼机构卫生评价报告》；

5.消防安全检查合格证明；

6.法律法规规定的其他相关材料。

提供餐饮服务的，应当提交《食品经营许可证》。
五桂山社区卫生

服务中心	审核意见（盖章）：

单位负责人：

年 月 日	五桂山

卫生

监督所

审核意见（盖章）：

单位负责人：

年 月 日
中山市卫生健康局五桂山分局

审核意见（盖章）：

单位负责人：

年 月 日
备注