附件1

中山市托育机构基本信息表

一、基本情况

1.机构名称：

2.机构类型：托育机构

3.服务范围：1=全日托 2=半日托 3=计时托 4=临时托

4.机构地址：

5.统一社会信用代码：

6.机构法定代表人姓名：

7.机构法定代表人身份证号码：

8.机构法定代表人联系电话：

9.机构负责人姓名：

10.机构负责人联系电话：

11.机构保健人员：1=专职	人，2=兼职	人

12.机构保健人员姓名：

13.机构保健人员联系电话：

14.拟收人数人

二、场地及用房

1.服务场所性质：1=自有 2=租赁

2.机构建筑面积平方米

3.室内使用面积平方米

4.室外活动面积平方米

5.保健室面积平方米

6.自有厨房 1=无（配餐间面积平方米） 2=有平方米

7.婴幼儿卫生间间

8.工作人员卫生间间