附件3

中山市市级工业设计中心

申 请 表

（工业设计中心基地 2022年版）

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属镇（街）：

所属行业：□战略性支柱产业： （具体名称）

□战略性新兴产业： （具体名称）

□其他产业： （具体名称）

填报日期： 年 月 日

中山市工业和信息化局制

填 表 须 知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面或表格不足时，可另附页面或增加表格。

4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企 业 声 明

1.本企业自愿向中山市工业和信息化局提出市级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守国家、省、市有关规定。

3.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年 月 日

一、申报单位情况（一）

单位：万元、万美元、个、%

申报企业名称
所属行业
经营地址
基本情况	成立时间
所有制性质
法定代表人
职工人数
银行信用等级
工业设计项目资金是否独立核算/辅助帐
实收资本
2021年末资产总额
2021年末固定资产净值
2021年末资产负债率
企业是否属于	□上市企业 □高新技术企业 □其他
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
企业负责人
申请联系人
主要经济指标	2020年产值或营业收入
2021年产值或营业收入
其中：工业设计服务收入及占比
其中：工业设计服务收入及占比
2020年净利润
2021年净利润
2020年税金
2021年税金
主要产品	产品名称	产能	上年度产量	国内市场占有率
基地规模及软硬件配套建设情况
基地获国家级、省级、市级认定情况
基地公共服务平台建设、研发实验室建设及产业链配套情况
参与制定国际、国家标准情况
基地设计活动开展情况
承担国家级、省级、市级重点工程或项目情况
履行社会责任情况

二、工业设计中心情况（一）

单位：万元、平方米、个、%

基地名称
基地基本情况	建成投入运营时间
场所面积
入驻产业（基地）企业数
职工人数
其中：入驻工业设计企业或企业设计中心数
其中：专职从事工业设计人员数
运营模式	□自运营 □委托运营
人

员

构

成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	工业设计从业人数
基地运营服务工作人员数
其中：具有大学本科及以上学历人员（含有技师二级及以上职业资格人员、有高级专业技术职务人员）及占比
近两年主要指标	2020年	2021年	两年总额
经

济

情

况	产业（基地）营业收入合计
其中：工业设计基地企业设计服务收入合计
工业设计基地企业设计服务收入占产业（基地）营业收入%
基地入驻企业利税总额
基地入驻企业利润总额
运

行

情

况	基地运营经费支出
其中：培训费用
工业设计服务外包额
承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
拥有自主知识产权成果数
其中：产业化成果数
两年内专利数(申请/授权)
其中：实用新型(申请/授权)
外观设计(申请/授权)
版权及其他著作权(申请/授权)
注：本表采用基地入驻企业的合并数据

工业设计中心情况（二）

基地入驻企业设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	设计机构名称	获得时间	授奖部门(或机构)
基地入驻企业主要设计成果
项目名称	客户企业	设计机构名称	完成交付时间	设计成果产业化及效果
基地及入驻企业的资质、认证及荣誉情况
企业名称	资质、认证或荣誉
□上市企业 □高新技术企业 □国家级工业设计中心 □省级工业设计中心
□上市企业 □高新技术企业 □国家级工业设计中心 □省级工业设计中心
主要绩效目标指标
年份	产值或营业收入	净利润	税金	工业设计产业化（产品）数
2022
2023

工业设计中心情况（三）

基地创新体系、公共服务能力建设及运营等有关情况
基地现在的运营模式、服务领域、服务范围、产业链配套、研发与技术储备、产学研合作、知识产权保护及专业人员培训等有关情况，以及在参与国际交流、设计活动、展览、竞赛等宣传推广和提供公共服务等情况。
基地今后两年目标与规划情况
基地今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

工业设计中心情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况
基本情况	姓 名
性 别
出生年月
国 籍
公司职务
联系电话
职称学历	专业职称
学历、学位

（毕业院校及专业）
工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩。

注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写