中山市特色产业集群产业链协同创新项目入库申请表

项目名称：

项目承担单位（盖章）：

企业法定代表人：

项目年限： 202 年 月至202 年 月

填报日期： 202 年 月 日

项目基本信息

项目名称	（与备案证项目名称一致）
项目起止年限	202 年 月至202 年 月	项目验收时间	202 年 月 日
项目类别	□流程型智能制造 □离散型智能制造 □智能产品研发和制造

□智能服务和管理 □新业态、新模式 □其他____________
行业细分	□五金 □家电 □灯具 □板式家具
智能制造供应商
项 目

承担单位

信 息	企业名称
单位性质	□国有 □民营

□合资 □其他
通讯地址
邮编
联系人
所在地区
联系电话
社会信用代码
传真号码
主营业务
电子信箱
近三年经济指标	2018年	2019年	2020年
总资产（万元）
总负债（万元）
所有者权益合计（万元）
主营业务收入（万元）
所得税（万元）
净利润（万元）
项 目

经费构成

（万元）	项目总投资
1.设备
2.软件
项目简介	项目目标：

项目主要内容：

项目的技术难点和主要创新点：

项目效果

（简要）

经济效益：评价项目的经济合理性，包括项目的实施对企业发展在智能化方面的积极作用、项目可持续发展的情况，预期的经济效益等。

产业影响：分析项目对中山市相关特色产业集群产业链发展的影响及带动效应。

社会影响：阐述项目的建设及运营活动对项目所在地可能产生的社会影响和社会效益。

二、审核意见
申报单位意见

法人代表签字（盖章） 年 月 日

镇（街）工信部门意见

负责人签字（盖章） 年 月 日

三、相关附件

项目入库申请报告；

营业执照（复印件、加盖公章）；

《广东省技术改造投资项目备案证》复印件；

项目总体实施方案和主要设备清单；

2020年度财务审计报告；

2018-2020年度财务报表、增值税及所得税纳税申报表；

近三个月内出具的企业征信、实际控制人及其配偶的个人征信报告；

企业实际控制人及其配偶的身份证、户口本、结婚证复印件；

签订的租赁办公场所合同及租赁发票复印件或权属证明（自有物业）复印件；

近六个月主要结算银行对账单，大额采购（五份及以上）、销售合同（五份及以上），水费、电费（缴费通知单或发票）等缴费证明；

项目绩效目标申报表；

申报材料真实性承诺。

附件1

中山市特色产业集群产业链协同创新

项目入库申请报告

（参考提纲）

一、申报单位概况

项目企业设立情况、股权结构、历史沿革，主要股东概况，主营业务情况，在行业中的地位和竞争力，公司章程，生产经营模式，现有生产、研发能力，近期财务状况，主要投资项目，未来发展战略等。

二、项目概况

项目建设的基本情况，包括建设背景、建设地点、主要建设内容和规模、产品和工程技术方案、投资规模和资金筹措方案等内容；主要设备选型和配套工程、项目负责人基本情况；现有技术、装备等支持配套条件的落实情况，建设目标及主要技术经济指标，阐述技改项目必要性及可行性。

三、项目实施条件

项目建设招投标方案，节能方案分析，建设用地、环境保护和生态影响情况分析，安全生产、消防等措施方案等。

四、项目对企业的发展作用

包括项目的实施对企业发展在智能化方面的积极作用、项目可持续发展的情况，预期的经济效益等。

五、经济和社会影响分析

经济效益或效果分析：评价拟建项目的经济合理性，包括产能规模、财务分析、风险分析等。

行业影响分析：分析拟建项目对所在行业及关联产业发展的影响及带动效应。

社会影响效果分析：阐述拟建项目的建设及运营活动对项目所在地可能产生的社会影响和社会效益。

风险因素:项目实施存在的不确定因素，包括但不限于行业、政策风险；技术升级改造的技术、人力支持等风险；技术改造达不到预期效果的风险等。

六、项目建设进度安排

建设起止期限、进度安排、建设期管理措施，当前进展情况及证明材料。

附件11

项目绩效目标申报表

填报单位名称（盖章）：
项目名称
绩效目标概述（400字以内）
效率计划	项目实施进度计划	项目实施内容	开始时间	完成时间	（论证材料及相关依据）
1.
2.
3.
4.
5.
预期效果	预期社会经济效益	指标类别	个性化指标	上年度实际水平	本年度计划完成水平	指标解释及计算公式	说明	（论证材料及相关依据）
社会效益	节能减排（绿色生态）情况
知识产权情况
开发新产品、新工艺、新技术情况
其它（可补充）
经济效益	产能提升情况
产值提升情况
利润提升情况
其它（可补充）
审核意见	镇（街）工信部门审核意见
审核人： 单位公章

年 月 日
第三方机构审核意见
审核人： 单位公章

年 月 日

附件12

真实性承诺

本企业已认真阅读项目申报要求，熟知产业扶持专项资金使用的相关规定，承诺对申报材料的合法性、真实性负责，保证不虚假申报，同一项目不违规重复申报，并积极配合第三方融资担保机构和金融机构进行风险测评及尽职调查，做好专项资金使用绩效评价，自觉接受专项资金使用合规性检查。若违反上述承诺，同意有关部门将失信违规情况录入相关企业诚信体系，并按相关规定处理，直至追究法律责任。

前述声明与实际情况如有不符，我单位愿承担相应的责任。

项目负责人（签字）：

企业法人代表（签字）：

项目单位（盖章）

年 月 日